“体量大”、“职能集中”的超强买方

“体量大”是指国家医保局整合原来分散在人社部、卫生计生委和民政部的城镇基本医疗保险、新农合和医疗救助职能，使得医保基金的使用更加集中。据估算，国家医保局掌握的医保基金预算将超过全国医疗费用的65%。

“职能集中”是指国家医保局集中了药品和医疗服务价格管理和采购职能，以及对定点医药机构支付和费用管理的职能，而原来这些职能分散在国家发改委、卫生计生委和人社部。医保局作为集中购买者的职能大大加强。

根据国务委员王勇关于国务院机构改革方案的说明，建立国家医保局有两个方面的考虑：一是完善医疗保障制度，提高保障水平，确保基金合理使用；二是统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”的改革，更好地保障病有所医。可见，医保局不仅要提供基本保障，作为超强买方，还要为下一步的“医改”提供新机制。

2009年以来的“新医改”一转眼走过了10个年头，但“医改”尚未走出深水区，看病贵、看病难问题仍然突出。在新医保局成立之际，国务院医改办被撤销，可以预期医保局将在整个“医改”中发挥重要作用。对此，党中央国务院寄予了厚望。

新阶段的“医改”任务

改革开放以来，“医改”也随之展开，以2003年新农合启动为界，“医改”大致上可分为两段。在前一阶段，“医药”改革取得了决定性胜利，开放了医药生产和流通市场，并确立了现代企业制度。同时，以建立公立医院独立法人制度为取向的医疗服务体系改革取得了一定成绩，但公立医院管办不分的特征仍然很显著。这一阶段还建立了职工医保制度，但此时职工医疗保险主要作为国有企业改革的配套措施而实施。在后一阶段，“医保”改革取得了决定性胜利，建立了覆盖全民的医保制度。医药生产和流通市场迅速发展，但是以公立医院改革为重点的医疗服务体系改革明显滞后。如果把2018年国家医保局的成立作为医改进入第三阶段的标志，那么在这一阶段医疗服务体系改革应该取得决定性胜利，“三医联动”的改革更加协调。

“医改”为什么走不出深水区？

“医疗”改革滞后拖累了整个“医改”的进展，是“医改”长时间在深水区徘徊的主要原因。“医疗”改革滞后表现在两个方面：一是医疗服务领域的准入受到严格管制，公立医院处于行政垄断地位，社会办医进入困难；二是公立医院内部管办不分，微观决策受到大量行政干预，无法对社会需求和医保支付作用做出灵敏的响应。总之，至今行政部门对公立医院仍不愿放手、不敢放手。

经过第一阶段的改革，公立医院已经具备了较强的经济利益冲动。与任何垄断者一样，公立医院将在药品市场和医疗服务市场追求垄断高额利润。作为垄断的提供方，公立医院尽可能提高药品和服务的价格；作为垄断的采购方，公立医院尽可能压低其采购药品和耗材的价格。

为了控制公立医院的垄断高额利润，政府对医疗服务的定价一直没有放松，并于上世纪90年代后期重启了药品零售价格管制，同时加强了购销差价管制。但这并没有从根本上铲除产生垄断高额利润的土壤。

只要有垄断就会有高额利润。政府管制只是让垄断高额利润以另一种方式表现出来，如各种形式的药品回扣。为了挤出回扣，政府管制之手从零售市场顺流通链上爬，出台了集中招标采购、零差率、两票制等一系列药品市场管制政策，愣是把“医改”变成了“药改”。

全民医保大大提升了公众对医疗服务的需求，然而公立医院的“行政垄断”阻碍了社会办医资源的流入，看病难问题更加突出，而“管办不分”使得公立医院没有能力通过服务流程、模式和技术的创新来满足公众的需求。同时，由于医保报销，患者对价格敏感性大大下降，这为医院诱导需求提供了便利，具有利益冲动的医院通过原有模式的简单复制，变得更为庞大，也能够创造更多的需求。在各种因素的推动下，全国住院率从2009年的11%，上升到了2016年的17%；同期，居民医保人群的住院率更是从3.7%，上升到了12.3%。在具有“行政垄断”和“管办不分”特征的公立医院面前，医保难以通过支付杠杆来驾驭它们的行为。

于是，行政管制之手再次出击，试图通过控制医院工资总额、控制“药占比”、取消大医院普通门诊等办法，制约医院和医务人员的趋利性或控制大医院提供“普通”服务的能力。

许多人担心，开放医疗服务市场、对公立医院放手，会不会出乱子？这种担心不无道理，上世纪80年代末的“价格闯关”就差点出了乱子。所以，让“医改”朝着正确的方向推进需要条件。

从某种意义上说，新医保局随着全民医保的确立和“医改”进入新阶段应运而生。除了进一步完善全民医保制度，医保局还肩负着在新阶段推进“医改”的历史使命：在医药卫生领域建立符合社会主义市场经济的新机制，与相关部门形成合力，推动医疗服务体系改革取得决定性胜利，让“三医联动”更加协调。