问：自从公立医院综合改革提出全面取消药品加成后，医院不能再从卖药中获得收益，文中关于医院卖药还有20%左右收益的说法是否属实？

答：全面取消药品加成后，医院不能再直接获得批零差价收益。但是依然可以通过对处方权的控制，通过间接方式暗箱操作获得卖药收益。

我们可以举出两个例证，第一个例证是2016年的一个热点新闻，讲的是公立医院一纸通知，强制要求药品供应商缴纳“药品供应履约保证金”，哪家药企不交，直接进入停药名单。2016年江苏省人民医院要求每家供药企业均需在2014-2015年销售额的基础上，以每个品种8%的比例缴纳保证金，30万封顶，不开发票，不开收据，只有一个不合法的协议，且以“保证履约”名义，合同不终止保证金不退。一般来说，合同期间保证金产生的利息医院是吃定了。

目前公立医院获得药品返利的主要方式是拖欠药品采购款形成的利息收益。医院拖欠药企货款的平均时间恐怕超过12个月，如果考虑到一个大医院一年药品采购七、八亿，甚至一、二十亿，业内通行利息是10-12%。通过一年欠款+部分保证金的方式，医院获取20%的利润并不夸张。况且，我曾在调研中拿到了某家公立医院致各药企的告知书，强制药企捐赠，捐赠比例如下：“在用抗菌药物捐赠28%（抗真菌等除外）、其他药品21%、其他药品中基药（含原研药品和合资药品）16%……捐赠基数为销售5000元/季度以上，一季度一次，逾期视为放弃。”按照这个捐赠比例也能推算出卖药收益在20%左右。

很简单，如果取消药品加成后，公立医院真的没有了卖药收益，但是仓储、物耗、人工等成本不减，卖药必然亏损。那为什么所有医院都不同意剥离门诊药房？医院不设门诊药房本来就是国际通行做法，也是我们推行了近20年的医药分业政策的要求，拒不放弃的业务肯定有利益，这点社会常识恐怕都该懂得。

问：文中提到药企有400%的毛利率，这是违背财务常识的吧？

答：这是为了迎合医院偏好刻意抬高出厂价的结果。医院要想做大药品销售额从而做大利息收益，就必然会在采购中偏爱高价药。对于中标的低价药，医院不采购，药企卖不动。业内说法，低价中标，中标即“死标”。取消药品加成和实施两票制后，药企改变销售策略，将此前底价（中标价的20-30%）销售给代理商的药品直接提高到中标价销售，这样做的结果就是毛利率高达400%；然后通过自己支付医生回扣、返利、临床推广团队等费用来实现销售，药企实际拿到的药品款只会是中标价的2-3成，净利润率仅在13%左右。400%和13%的断崖式差距，大部分消耗在营销费用上。具体细节可以参考下图。

问：像电影中格列卫之类的药，要么是病人自己能够担负得起原研，会通过医生联系慈善总会，买三送九，要么国产仿制药出来后，医院根据病人选择跟药房沟通进货。就我所见，许多国产药、中成药之类的回扣反而比进口药多。

答：是的，公立医院的这种药品购销模式对进口原研药、独家品种中成药、国产仿制和国产创新药的影响截然不同。进口药和原研药回扣空间小，且外资药企母国一般对合规的要求很高，利用回扣打开公立医院市场的主要是国产药，前文主要讲的也是国产药。尽管原研药给医生的回扣比率不高，但进口（实际上很多是外资药企在国内生产的）自发达国家的原研药疗效确定、质量可靠，从技术上讲本就是临床首选，加之最近20多年国内医生的临床用药经验和临床技术，很大程度上就是原研药企多年临床推广和临床教育培养的。在满足医生们的培训、科研、发表论文以及出国进修方面，外资药企拥有独特优势。另一方面，由于目前公立医院获得药品返利的主要方式是拖欠药品采购款形成的利息收益，因此原研药的高价格满足了医院做大药品销售额从而做大利息收益的要求，所以原研药在三甲医院拥有很强的优势地位，占据了一半左右的市场份额。

中成药独家品种、国产仿制药主要是依靠高额回扣打开医院市场，其主要的竞争优势是各地区间支付能力的差异导致的市场分割，即欠发达地区三级医院、县级医院和基层医疗机构市场，由于患者以及当地医保的支付能力较低而被原研药放弃。

至于国内的新药研发，业内总结出了如下“创新药定律”：1.国内研发的me-too新药，在和原研药的竞争中，总是输；2.国内药企研发的me-too新药，在和国内仿制药的竞争中，还是总输。

国内一线药企贝达药业的创新药物凯美纳（埃克替尼）是我国首个小分子靶向抗癌药，相对于外资药企阿斯利康的原研药易瑞沙，这是一个me-too新药，也是国内首个新药创制重大成果。但现实是，凯美纳同时要和原研药易瑞沙竞争，又要和占据价格优势的仿制药竞争，竞争态势和市场销售状况并不理想，其目前的市场优势是政策保护，以及我国化学制药行业首个“国家科技进步一等奖”这一品牌。一旦仿制药（易瑞沙专利过期，国内已经批准上市5个仿制药）进入医保并展开临床推广也就是用回扣和返利进军医院，凯美纳的竞争压力会很大，市场前景并不乐观。数据显示，面对竞争品的压力，凯美纳价格下降并没有换来销量的相应增长，贝达的利润水平不增反降，2017 年年报显示贝达营业总收入同比下降4%左右，归属上市公司股东的净利润同比下降 35%左右。

因此，对国内新药研发创制抑制效应最大的，不是美国加征关税这一政策，而是前述国内医院市场这一畸形的药品购销格局。

我们很希望这一格局能够得到彻底改变。