药品和耗材“回扣”积弊已深入骨髓，没有“刮骨疗毒”的决心，没有好的机制效果很难持续有效,要想切断“回扣”毒瘤，需要“标本兼治”。

1、药品“回扣”原由

药品“回扣”起源于我国改革开放初期，当时医院药品定价是,加成政策，西药及中成药15%，中草药25%，医院执行的也是固定工资，药厂也是公办为主，随着改革开放，药厂逐步开始实行灵活的销售策略，医院也开始强化了经济管理，从80年上班的我，亲眼目睹了药品“回扣”的兴起与政策的变化。

（1）药品“回扣”初级阶段

刚刚开始，医院从国有的医药公司进药，公对公，没有回扣之说。随着药厂可以直接卖给医院，就开始了隐形物质“回扣”刺激，一般会用“生活日用品”做包装刺激销售，“高压锅、锅、茶叶罐、水杯”等，这些“福利”一般由库房管理人员掌握，集中盘点时候参加的人，都可以“人人有份”，医生也可以分享。

此时的阶段医生还不是作为药品“回扣”刺激对象，主要瞄准医院药品进药权的人员为刺激对象，药品的滥用还不是很明显。

（2）药品“回扣”兴盛阶段

随着九十年代改革力度的扩大，传统的医院管理法规也在变革，特别是药品定价机制，在执行加成的同时，制定了药品最高零售价，允许医院自主进药，获得合理的差价收益。加上药厂、医药公司改制，允许外企和私人办药厂、医药公司，医药市场才有了竞争机制，从此药品“回扣”的“潘多拉魔盒”被打开。

此阶段政府把医院推向市场，医院为了生存与发展，医院都在关注药品利润这块“肥肉”，此时的药品“回扣”分为两部分，一部分用于让利医院，一部分用于医生开药刺激，因为药品进药权在医院掌握，让利医院部分大于医生开药刺激，虽然有部分钱进入了医院药品管理权和医生的腰包，总体而言医院还具有管理药品“回扣”的积极性，因为受制于内部牵制。

此时阶段，药品“回扣”从物质激励、学会会议，直接进阶到“现金回扣”刺激激励，“回扣”成为合理不合法的行业潜规则的代名词。

1996年第01期我在《中国卫生经济》发文，《加强医药市场管理 建立医药市场新秩序》提出，药品是医院开展医疗服务活动,进行防病治病,保障人民群众健康与生命安全的特殊商品,我国在由计划经济向市场经济转轨的过程中,市场已形成。由于市场经济初期各种法规制度均不完善,致使医药流通领域中行贿、受贿、回扣之风日盛,并有愈演愈烈之势,回扣款额越来越大,药品价格一涨再涨,假冒伪劣药品严重危害着人民群众的身体健康。这些不规范行为,使国家、单位和广大患者都受到很大的经济损失,医药市场已到了非治理不可的地步。

1999年第01期我在《国际医药卫生导报》发文《医药分业不符合我国国情》提出，近几年医药费增长过快,药品流通领域中的回扣等不正之风,已成为社会热点,给国家单位和个人造成沉重负担,如何解决这个问题,减轻各方面的负担,政府和卫生部门都作出了积极努力,取得了一定的效果,但仍不尽人意,药费增长速度过快的势头仍未得到有效的控制。对“医药分业”认为不符合“国情”，一旦药品游离于医院之外，医生的用药权如何监管，会不会引起“回扣”更加泛滥。

（3）药品“回扣”高压治理阶段

新医改以来，政府加大力度进行药品回扣治理力度，采取了“集中统一招标”，“药品零加成”、“药品两票制”、“药占比考核“、”卫材率考核“等一系列治理措施。治理虽然取得了阶段效果，但是药品”回扣“受到了打压，但是耗材”回扣“异军突起，也出现了许多与改革初衷相悖的现象。

“政治高压宏观调控下”为何药品“回扣“这个“毒瘤”始终不能得到根除，用经济学原理进行分析一下。

药品集中招标，医院作为用药主体，不允许二次议价，限制和影响了医院管理药品的积极性，药品“回扣“发生了转型，医药代表与医生形成”直销联盟“，医院管理难度大增。

药品零加成，切断了医院追求药品收益的动力，政府财政补偿不到位，加剧了医院的经济紧张，医生的薪酬待遇不能得到有效提升，药品“回扣“依然是医生价值补偿的”渠道“。

药品两票制，从源头治理，希望通过责任追究倒逼，压缩控制“回扣“空间，但是企业自有应对的策略，可以通过上游原材料涨价进行利益转移等方法和措施，消化政策风险。

药品“回扣“看似简单的事情，其实经济利益关系才是真谛，看似”回扣“是医生与药代的关系，但是药品利益链条错综复杂，医生和医药代表只是终端表现而已，他们都是“弱势群体”。

2、药品“回扣”的危害到底有多大

药品和耗材“回扣“治理，党中央和国务院高度关注，高压反腐力度前所未有，为何药品”回扣“这个”牛皮癣“，死死地粘在广大医生身上，不但影响医生的形象，也严重影响到医院互信的关系，药品和耗材的滥用推动了医疗费用的快速上升，也给社会带来了极大的伤害。

（1）危害一：玷污了医生“白衣天使”形象

不为良相便为名医，白衣天使，使人们对医生尊敬的体现，药品“回扣”玷污了医生“白衣天使”形象，导致医患不信任，导致医院关系恶化，医疗秩序失范。

（2）危害二：药品“回扣”刺激了药品滥用

药品“回扣”刺激作用明显，在“回扣”激励作用下，引导医生医疗行为发生改变，容易导致“多用药或滥用药“，抗菌素的滥用，让国人”耐药性“提升。

（3）危害三：医疗费用过快上升增加负担

药品“回扣“刺激激励，导致医疗费用上升过快，增加了患者负担，也导致医保基金穿底风险大增。

（4）危害四：引发药企市场竞争不规范

药品回扣之风，导致药企之间不公平竞争，质优价廉回扣较低的药企，或不给”回扣“的药企很难生存，导致“劣币驱逐良币“，在这种情况下谁也不敢不给“回扣”，不给”回扣谁当“先烈”。

（5）危害五：医院经济效益下降

药品及耗材“回扣”之风，导致医院药占比和耗材比居高不下，医保均次费用控制，导致医院正常的经济效益下降。

3、不认可医生的价值吃亏的是“谁”？

我曾在新浪博客写过多篇文章，《不承认医生价值—吃亏的永运是患者》《请尊重医生---就向尊重生命一样》，《医生是最可爱的人—不尊重医生价值否则吃亏的永运是患者》、《切断“以药补医”医生价值如何体现》，与医生价值相对应的薪酬待遇，却不能体现医生的价值，对医生价值不认可总结归纳如下：

（1）物价对医生价值的不认可--吃亏的是患者

医疗服务定价严重扭曲，专家门诊诊疗费、手术治疗技术收费价格也不能体现合理的劳动价值，刺激医生通过多开药、大检查、重复检查增加收入，吃亏的是患者。

（2）举证责任倒置--吃亏的是患者

举证责任倒置，如果病人因为医生少做了检查，一单出现医疗纠纷，医生需要举证说明自己没有过错，于是医生只能给所有的病人把能做的检查都做一遍，所以我把检查分为两类，一类是诊断性检查，是用于疾病必须做的检查，一类是防御性检查，防范医疗纠纷和药占比过高，吃亏的是患者。

（3）医保对医生价值的不认可—吃亏的是患者

医保支付结算制度，按照医疗项目和预算支付结算，由于医疗收费价格不合理，医保支付对医生的价值也不认可，促使医生逆向选择，多开药、多检查、过度治疗，吃亏的还是患者。

（4）财政对医生价值的不认可—吃亏的是患者

财政投入较少， 90%收入都要靠自己赚，医院要运转，总是离不开钱，钱从何来，羊毛出在羊身上，吃亏的还是患者。

（5）薪酬不认可医生的价值—吃亏的是患者

对医生的价值不认可，医生的名义工资较低，与医生的付出相比不成比例，堤内损失堤外补，靠药品回扣、耗材回扣、红包等社会补偿机制发挥作用，吃亏的还是患者。

（6）患者对医生价值的不认可—吃亏的是患者

患者把医疗服务当成一般服务，过分强调患者满意度，误导患者是上帝的感觉，我交钱医生提供服务公平交易，还出台签订不收红包协议，不尊重医生的劳动，吃亏的还是患者。

4、把药品“回扣”送进“坟墓”必须把医生“薪酬”送上“天堂”

要把药品“回扣“送进”坟墓“，魏子柠老师提出了“四大措施”都非常好，笔者认为要真正治疗药品回扣，不但有“刮骨疗毒“的勇气，关键是还要有切实实际的技术路径，还要有把医生“薪酬”送上“天堂”的具体措施，才是之本之策。提出个人对治疗药品回扣的“5大技术路径“。

（1）第一，医保支付制度改革技术路径

国家医保局的成立，为治理药品“回扣”打下了基础，但也埋下“伏笔”。主要技术路径。

前期战略性购买发力—压缩药品虚高定价空间—改变药品招标平台功能—制订动态最高药品耗材零售价—医疗服务行为监控--预付费支付制度改革。

前期通过战略性购买，可以起到阶段性治理药品耗材虚高定价的明显效果，但是长期效果需要观察。改变药品招标平台功能，所有医保用药都必须通过招标平台交易，无论公立医院还是民营医院，留下价格信息，让药品交易价格信息透明，医保部门按照平均价格确定药品及耗材最高零售价。

长远来说，医保支付制度改革才是治理药品耗材回扣的“牛鼻子“，通过医保病种支付制度改革，把药品耗材作为医院成本才是关键措施。

（2）第二，调动医院管理药品积极性技术路径

药品及耗材价格治理的关键，在医保部门确定最高零售价的基础上，充分调动医院管理药品的积极性，允许医院二次议价，获得合理的药品耗材的收益。

（3）第三，管理药企回扣动力技术路径

放开所有药厂、医药公司都可以进入招标平台，不要设置门槛，允许医院与任何药企谈判购买，但是一条交易必须在统一招标平台上，让药企之间相互竞争约束，通过交易记录发现“回扣“秘密。采取高压反腐措施，或药品耗材价格偏高，约谈改进，一旦举报查实有”回扣“严肃处理。防止”两票制“带来的药企”托拉斯“垄断现象发生，到时更加难以处理，你停掉了几家，没有了下家怎么办？放开更多的药企参与市场规则的游戏，会更加有利。

（4）第四，提高医生薪酬待遇技术路径

治理药品耗材“回扣”，都绕不过医生这一关，医生具有化解和应对任何政策的能力，医生薪酬待遇是不可回避的问题。我经常在医院做绩效辅导的关系，与医生沟通，没有医生愿意拿灰色收入，但是现实逼得也是没有办法，他们执业风险这么高，工作压力这么大，技术难度挑战强，他们同样面对高房价、高学费，也一样面对”看病贵“这些社会问题，他们更加需要名义待遇的提高。不把医生的薪酬待遇问题解决，所有的药品耗材“回扣”治理都会出现问题。提高医生待遇的技术路径在哪里？

改革医保支付制度，按照DRG分设医生和医院的支付体现，通过测算药品及耗材回扣空间，规划医生劳务支付待遇，既可以名正言顺的提高医生名义待遇，否则医生在医院要想拿到与之相匹配的待遇，受制医院各方面因素太多。提高医生名义工资待遇，应建立按照工作量效能为导向的积分制度，探索让医生的待遇与工作量效能付出相关联，让医生通过获得有尊严的合理的、合法的收入，从体制的受害者，回归“白衣天使”，与社会和谐互动。

（5）第五，加强药品回扣立法技术路径
通过组合拳的治理药品耗材措施，有些是临时阶段措施，核心关键措施，需要从政策层面上升到立法层面，通过修改《药品管理法》，明确规定药品耗材“回扣”的处罚措施，抓紧出台《医师法》和《公民健康医疗保障法》，约束医疗服务行为。

总之，药品及耗材“回扣”积弊已久的问题，到了必须拿出“刮骨疗毒”割去“毒瘤”的时期，不但需要“勇气”，更需要合理的顶层改革路径设计，单一的“治标不治本”的改革，效果都很难持续。