2010年5月21日，全国深化医药卫生体制改革工作会议暨省部级领导干部深化医药卫生体制改革专题研讨班结业式在北京举行。时任中共中央政治局常委、国务院副总理、国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强出席会议并讲话。他强调，要认真贯彻落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的决策部署，坚定信心，攻坚克难，突出工作重心，着力保基本、强基层、建机制，确保完成今年医改任务。此后多年，保基本、强基层、建机制一直是各级领导讲医改的口头禅。然而就这九个字三个“着力”，太多的地方并没有将其做好。

        强基层是什么意思？

        强基层，就是把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，切实增强基层的服务能力。要加大城乡基层医疗卫生机构改造和建设力度，加快推进以培养全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，使更多的城乡居民不出社区、不出乡村就能看上病，逐步使基层医疗卫生机构成为群众看病就医的首选之处。

        国家花了多少钱？

        2019年3月30-31日，北京大学中国健康发展研究中心召开“中国医改十年回顾与展望”高峰论坛，回顾我国医改十年历程。媒体以《中国医改十年成效显著：政府卫生投入近10万亿、民众获得红利》为标题对论坛进行了报道。据国家卫健委财务司司长何锦国介绍，过去十年政府卫生支出从2009年4510亿元增加至2018年1.57万亿元，累计支出将近十万亿，年均增长14.9%。

        支持公立医院综合改革，取消了实行60多年的药品加成政策。加大了对医疗保障制度的支持力度，基本医保参保人员超过13亿人，覆盖了95%以上的人群。

        基层现在怎么样了？

        老百姓看病仍然舍近求远。

        为什么老百姓看病舍近求远？是因为身边没有可信赖的医疗服务。

        2008年，三级医院诊疗人次数占总人次数的38.7%，2017年，这一数字上升到53.7%，三级医院诊疗人次数10年间增长了1.78倍。患者集中到大医院看病，导致医疗费用增长速度居高不下，卫生总费用增长了2.62倍，增速远远超过GDP。

        个人自付费用持续增长。

        尽管医改10年，政府卫生支出接近10万亿，但由于全国卫生总费用从2009年的1.8万亿增加至2018年的5.8万亿，年均增长14.2%，人均卫生总费用从1314元也猛串至4148元，实际上人均个人自付费用增加依然强劲。

        基层医疗服务能力持续下降。

        2009年，全国医疗机构总诊疗人次达54.9亿人次，其中：医院19.2亿人次(占35.0%),卫生院9.2亿人次(占16.8%)，社区卫生服务中心(站)3.8亿人次（占6.9%），村卫生室15.5亿人次(占28.3%)。

        这一年居民到医疗机构平均就诊4.2次。全国医疗机构入院人数13250万人，其中：医院8488万人(占64.1%)，卫生院3870万人(占29.2%)。这一年每百居民住院9.9人。

        2017年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达81.8亿人次，其中，医院34.4亿人次，占42.1%，比医改之初的2009年就诊人次增加79.2%，占比增加7.1个百分点。乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)门诊量达18.8亿人次，占门诊总量的23.0%。

        这一年居民到医疗卫生机构平均就诊5.9次。全国医疗卫生机构入院人数24436万人，入院人数较2009年增长84.8%，其中医院18915万人，增长122.8%，占77.4%增长13.3个百分点，基层医疗卫生机构4450万人，增长15%，占18.2%下降11个百分点，年住院率为17.6%。

        村卫生室的情况也同乡镇卫生院一样，呈现村卫生室数、村医人数、诊疗量三下降。

        村卫生室2010年年末65.1万个，到2018年年底63.0万个，9年减少了2.1万个；村医2013年100.5万， 2017年仅有90.1万，5年下降10.2万。村卫生室诊疗量2014年诊疗量19.9亿，2017年只有17.9亿。

        基于此，不得不开展优质服务基层行及社区医院建设以提高基层医疗服务能力。

        2018年5月18日，以“迈向价值医疗”为主题的第七届海峡两岸医院院长论坛在杭州举行。

        国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉表示，分级诊疗还需要强化基层医疗机构的服务能力建设。她指出，国家卫健委正在制定“社区医院”基本标准和管理制度，力图纠正基层医疗卫生机构过度偏重于公共卫生服务的倾向。

        2018年8月，国家卫健委和国家中医药局印发《关于开展“优质服务基层行”活动的通知》（国卫基层函〔2018〕195号），力争通过活动的开展，使广大人民群众能够就近享有安全、有效、方便、经济的基本医疗卫生服务，不断提高人民群众的获得感。

        2019年3月18日，国家卫生健康委办公厅关于开展社区医院建设试点工作的通知（国卫办基层函〔2019〕210号，以下简称《通知》）印发。

        这标志着国家卫健委要纠正基层医疗卫生机构过度偏重于公共卫生服务的倾向开始了！

        问题出在哪里？

        钱投入方向错了。

        在新医改开始之前制定医改方案时，对于资金投向很多专家曾经就医改资金该投向哪里产生过激烈的争论，核心就是该补需方还是补供方。

        最后政府采取了折中的意见，既补需方也补供方，补需方的就是持续提高医保筹资标准并主要由财政支持；补需方一是持续提高基本公共卫生服务补助标准；二是加大政府财政投入力度，全面落实政府对公立医院符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等政府投入政策；三是适时调整医疗服务价格。

        但这些政策措施要么没有落实到位，要么没有开展直接关系医务人员自身利益的薪酬制度改革，所以太多的投入并没有发挥直接效益。特别是基层的基本公共卫生服务补助并没有用到干事的人身上。

        改革的对象错了。

        从本质上讲，改革就是改政府，而新医改太多的政策并没有针对政府权力部门，没有有效调动主力军的积极性。

        李克强总理指出，广大医务人员是医改的主力军，要凝聚医务工作者的智慧和力量，充分发挥他们推动改革的积极性和创造性，加强医德医风建设，提高服务质量和水平。

        很多改革把主力军当成了改革的对象，因此作为医改主力军的医务人员就不可能有积极性主动性。

        今后怎么办？

        还是总理2010年讲的把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，切实增强基层的服务能力。

        要加大城乡基层医疗卫生机构改造和建设力度，加快推进以培养全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，使更多的城乡居民不出社区、不出乡村就能看上病，逐步使基层医疗卫生机构成为群众看病就医的首选之处。

        但要做到这些，没有壮士断腕割自己肉的勇气，并且敢想敢干会干，为民务实、清正廉洁的决心是不行的。