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一谈及美国医改，评价总是两极走向。爱它的人说，全面充分的竞争机制，鼓励创新的市场环境，带来了世界一流的医疗技术水平；恨它的人说，医疗费用高到不堪重负，人均期望寿命竟还是发达国家倒数。
那么，如何评价其体制优劣？客观的事实描述，合理的数据分析，严密的逻辑链条，必不可少。
基于此，将分四期隆重推出一篇由中心研究人员昝馨、朱恒鹏发表于《比较》的一篇长文，力陈美国医疗体系现状，并剖析其问题、原因及背后的启示。 今日先上前菜——美国医疗体制概况，请看官点评。
作为世界上最发达的经济体，美国拥有最先进的医疗技术，最前沿的诊疗方案，最优质的医学人才等。
同时，美国的医疗绩效长期受人诟病，医疗费用全球最高，卫生总费用占GDP比重已经达到18%，与此同时仍有15%左右人口没有任何医疗保障，人均预期寿命在OECD国家中倒数第二，这两个事实让很多人认为美国医疗体制极为失败。
中国大陆作为发展中经济体，已经实行了全民医保，但快速增长的医疗费用侵蚀了全民医保本应有的保障水平，很多统筹地区医保基金频临穿底边缘，同时给财政和城乡居民带来沉重的负担 。
美国医疗系统概况
在发达经济体中，美国的医疗系统是个特例。与欧洲国家、加拿大、日本等发达经济体普遍建立覆盖全民的社会医保制度不同，美国政府主导的社会医疗保险集中于保障老年群体（Medicare）和弱势群体（Medicaid)，工作人群的医疗保险则由商业保险机构提供。
以下将对美国的医疗服务体系、医疗保险体系进行简要的介绍，并对其存在的问题以及推高医疗费用的各种成因，做出分析。
（一）美国的医疗服务体系概况
不管是从经济角度，还是从社会角度，医疗医药行业在美国都占据着重要地位。2014年，美国卫生总费用3万亿美元，占GDP比重已达18%，若将美国医疗行业看作是一个独立的经济体，它将是全球第五大经济体，排在德国之后，超过法国、英国、俄罗斯和巴西。在这3万亿美元中，占比最高的是医院收入，达32%（GDP的5.6%），医生（含医生诊所）占比20%（GDP的3.6%），两者合在一起超过卫生总费用的一半。
与此相应，医疗行业也成为美国就业人数最多的行业，高达1550万人，占总就业人口的10.3%（1）。
其中，门诊业务（含日间手术中心）就业占比最多，达总就业人口的4.5%，医院则只有3.5%，表明医院属于技术密集型行业，其余2.3%则在家庭护理和长期照护领域。
医生和医疗机构是支撑整个医疗服务体系的核心。供方体系的组织模式和商业运营模式，既影响着医疗服务质量，也关系着医疗费用的走势和增速。
1．医生和医疗机构的基本概况
目前，美国约有医生96.7万人，护师17.5万人，护士390万人，医疗机构784626家。其中，大约63万医生（占比65%）是诊所执业医生，只有11万医生（占比11.8%）是医院雇员。诊所执业医生中，41%提供初级医疗服务。
医生中占比最多的是家庭医生，占到医生总数的21.4%，但在医生产生的医疗费用中，家庭医生占比只有13.1%；其次是内科医生，人数占比大约13.2%，其余心脏、肿瘤等专科，占比在1%—5%不等。心脏科医生以3.3%的人数占比，产生了大约12.8%的医生费用，这也是医生费用中占比最高的部分。
医生诊所是整个服务体系的基石，也解决大多数常见病、多发病。和中国几乎所有外科手术在二三级医院完成不同，美国68%的外科手术由诊所（含日间手术中心）完成。
医生对执业地点拥有充分的自主选择权。自主选择的结果是，84%的社区医生只在一个地点执业，但也有25%的诊所是专科医生的联合诊所，数量上大约有27万个。51%的诊所中只有一名医生，这类诊所的医生数量占医生总数的18%；38%的诊所拥有2—5名医生。
保险支付是医生和医疗机构的主要收入来源，支付标准与支付方式由双方定期协商。其中，政府举办的Medicare采用行政定价的方式，医生和医疗机构只能选择接受或不接受，若不接受，就不能接诊Medicare参保患者。
需要指出的是，与中国不同，在美国，医生是作为独立的服务提供方单独和医保部门议价的，在医院中执业的医生也是如此。作为议价方，医疗机构谈判力要高于医生，一个例证是高服务质量的医院可能会得到更多的保险支付，类似于“优绩优酬”；医生在只能同质化的按项目付费基础上，由医生团体统一与商业保险公司议价。不同于医疗机构，医生很难因为服务质量不同而获得差异化支付。因此，医院的门诊服务往往可以比诊所的门诊服务获得更高的保险支付。
不过，这不代表医院的门诊医生收入一定高于诊所医生，因为医院运营成本更高。事实上，私人执业医生平均收入要高于受雇医生。根据医景（Medscape）2014年医生薪酬报告，私人执业医生平均年收入为28.1万美元，而受雇医生为22.8万美元。
医疗机构的所有制在美国并不受关注，机构和医生只要在统一的质量监管框架下提供合规的医疗服务即可。全美医院协会统计报告显示，2014年，非营利性医院数量在美国医院总量中占比为51%，营利性医院为18.7%，联邦政府举办的公立医院只有3.8%，州政府医院为17.8%。从床位占有率看，非营利性医院近年维持在59%左右，营利性医院呈逐年上升态势，2012年达到14.7%；联邦政府和州政府举办的公立医院逐年下降，2012年仅有17.2%。
2.医疗服务体系的组织模式及近年演变趋势
美国的医生均为自由执业者，大部分是独立执业而非医院雇员，只是会利用医院的床位、仪器设施、护理人员等，对患者进行诊疗。诊疗费由医生单独收取，与医院无关。由于医疗服务有连续性要求，同时，受保险付费方式影响，目前美国的医生、医疗机构及彼此之间，发展出更多的组织和合作模式。
首先，独立执业的医生会参加独立执业医师协会组织。这种组织多为非营利组织，和医生间没有行政管理关系，仅代表其成员和保险公司签约，协商支付标准和支付方式。保险公司按照协议标准，与每个医生独立结算。
其次，医生和医疗机构之间的合作方式也变得多样化。除了传统的医生和固定医疗机构建立转诊关系以及作为医院雇员外，还出现了医疗机构和医生的联盟关系。联盟的组织模式也是多种多样的。在医师团队组织这样的传统模式中，如Organized Medical Staff Model，同一个医院执业的医生由这个组织管理，包括调查所有医生的学历、执照、执业历史、医疗事故等。
上世纪90年代后，医生医院合作组织（Physician Hospital Organization，简称PHO）兴起，即医院和医生联合成一个独立法人，和保险机构签约，医院开始介入对医生的管理。
同时出现的还有管理服务组织（Management Service Organization），是为医生群体提供行政服务和执业辅助服务的机构，可以隶属于一家医院，也可以由医院和医生共同拥有。医生保留独立行医以及与保险机构直接签约的权利。
近年来，美国的医疗服务系统展现出不同程度、不同维度的整合，既包括地区层面医院系统的水平整合，也包括不同功能医疗机构的垂直整合（如医院收购诊所）。原因在于上世纪90年代后管理式医疗兴起，保险日趋介入医疗服务过程，控制成本，考核绩效，以迫使医疗机构在保证质量的前提下控制费用。这使得医疗服务供方走向整合，以获得对保险公司的谈判优势以及规模经济。
根据美国医院协会2015年报告，2010—2014年间，全美宣布兼并重组的医院，每年都超过100家，其中2012年和2013年达到244家和296家。不过，迄今为止，这种整合并未表现出医疗控费优势。实证分析结果是，这种整合既没有明显的成本控制成效，也没有明显的质量提升效果；
受服务系统整合的影响，前述医生—医院合作组织在近年医院中占比均有所下降。根据美国劳工统计局统计，医生—医院合作组织主导的医院比例从2001年的23%下降到2014年的16%，独立执业医师主导的医院同期从17%下降到10%，管理服务组织主导的医院2014年仅占9%。
（二）美国医疗保险体系
医保以商业保险为主，在美国有其历史原因。美国政治具有三个显著特点：联邦制（分权化）、有限政府和自由主义意识形态。包括医疗服务在内的社会服务，一直属于州政府管辖范围，而非联邦政府责任。一些雇主为员工提供基本医疗保险，更契合美国人普遍的政治和经济理念。
二战期间美国实行工资管制。雇主不能提高工资，遂转向通过提供医保等福利来吸引人才。1954年，美国对企业为其雇员提供医保的费用实行免税，从此，雇主成为美国国民获得医疗保险的主渠道。
目前，美国的医保体系主要包括以下三方面内容：一是针对退伍军人、现役军人、印第安人等建立的公费医疗体制；二是政府举办的Medicare和Medicaid，另外也有州政府主办、面向儿童的儿童健保（State Child Health Insurance Program，简称SCHIP）；三是商业医保。
从覆盖人群来看，2014年政府举办的公共医保覆盖1.17亿人，占总人口的36.5%；购买商业保险的人群大约66%。从卫生支出来看，2014年Medicare支付占比20%，Medicaid支付占比16%，商业医保支付占比33%。三者的总占比为69%，较1970年的38%上升了31个百分点。
1．政府办医保——以Medicare为例
由于Medicaid的支付政策更多受Medicare影响，以下主要介绍Medicare的基本情况。
Medicare包括四个部分，分别为住院保险（Part A）、门诊保险（Part B）、商业医保公司提供的医保优势项目（Part C）以及2006年1月开始实施的处方药计划（Part D）。
住院保险筹资来自工资税。对于个人年薪20万美元、家庭年薪25万美元以下的人群，工资税率为其薪酬的2.9%，雇员与雇主各承担一半；如果年薪超过上述标准，则个人承担2.35%，雇主不再承担。这部分税金专门用于医保基金，专款专用。
门诊保险和处方药计划则来自参保人群每月自行缴纳的保费，以及部分政府税收。与住院保险不同，这两个保险计划不要求强制参加。
商业医保公司提供的医保优势项目始于1985年。参保者可以选择参加传统的Medicare项目（Traditional Medicare，简称TM），也可以参加优势项目（Medicare Advantage，简称MA）。按照规定，MA至少要覆盖住院保险和门诊保险的保障范畴，除了按项目付费的部分外，还要覆盖处方药计划。
传统的Medicare项目和优势项目的区别体现在如下方面：
第一，传统项目参保者基本可以自由选择医生或医院，付费标准也几乎完全一致，而优势项目参保者的就医选择相对受限，只能是商业医保公司有签约关系的服务提供方。
第二，传统项目和服务方之间的关系，失于被动，议价能力不强，医生有更强的主导作用，而优势项目则更为主动，会介入诊疗过程，可能会对认为没有必要的服务拒绝支付，也可能对认为有必要的服务或药品增加保险偿付比例，更接近管理式医疗，在健康管理方面也更为主动。
第三，传统项目参保者自付费用要高于优势项目参保者，但前者可以选择再购买商业保险来降低个人自费支出。
第四，传统项目对医生主要采用按项目计费、对医院主要采用按诊断组（DRG）付费等方式（近年也有其他付费方式），而优势项目参考传统项目的历史费用，同时将优势项目参保者的性别、年龄纳入考量范围，由Medicare对承办优势项目的商业医保机构按人头付费，商业医保可以从中获取结余，参保者也可能因健康状况良好、医疗支出较少而获得项目的资金返还或者降低保费。
由于传统项目参保患者自费较高，商业医保公司在传统项目的基础上建立了商业补充保险，称为Medigap。Medigap覆盖了Medicare参保者需要自费的部分。自2006年起，18%的Medicare参保者被Medigap所覆盖。2012年资料显示，Medigap提供的补充保险方案大约10种，补充险保费不同，补偿水平不同。有的方案设定了患者自付的上限，即超过上限后全部由保险支付，也有方案承诺偿付所有自费部分。
不过，购买了补充保险的参保者，因为较低的自费压力，往往可能使用更多的医疗服务，客观上也带来了更多的Medicare支出。这在美国形成争议——经济能力更强的人占用更多的公共医保基金，是否合理？
近年来，传统项目也在尝试从传统的按项目计费，转向打包付费等多种付费方式。联邦医疗保险和救助总局下设的创新中心，设计了诸多实验项目，检验不同设计模型下相关各方的行为模式、费用变化等。
打包付费的优势在于激励服务方控制成本，同时在竞争和保险考核双重压力下，保障质量；但其存在的问题是，当占据市场优势的公共医保采用打包付费时，会促使服务方走向联合或兼并。
此外，打包付费等付费方式并不是真正的刚性约束。以前述关节置换为例，只要通过考核，就可以得到调整后的支付，那么医疗机构仍然有动力超出预算，或者本年度得到更多的支付，或者为下一年换取更多的预算额度。
2．商业医保
商业医保中，由雇主提供的医疗保险是最主要部分。据凯撒家庭基金会调查，2014年美国的医保覆盖中，49%的美国国民是由雇主提供医疗保险，私人商业医保只有6%。
商业医保的组织模式主要有以下几种：
一是健康维护组织（Health Maintenance Organization，简称 HMO）。1973年《健康维护组织法》颁布后，这一组织快速发展。这种保险计划的保费相对便宜，参保人就医的自付比例也较低，目标是通过健康管理，提高参保人整体健康水平，减少医疗费用支出。相对于其他保险计划，健康维护组织提供更多预防性服务。参保人必须选择一名初级保健医生作为其就医“守门人”，负责参保人的常见病诊疗及需要的转诊服务。保险公司对初级保健医生按人头付费，由此激励医生提高签约人的健康水平，减少就医支出，从而能从结余中获利。
二是优选提供组织（Preferred Provider Organization，简称PPO）。优选提供组织不要求患者必须签订初诊医生，参保人可以直接找专科医生就医。虽然优选提供组织也有自己的医生和医院网络，但允许参保人在网络外就诊，只是要承担较高的自付比例（40%）。相对于健康维护组织，优选提供组织的管控更灵活，担保费和自付比例也较高。一般来说，优选提供组织的月保费是健康维护组织的两倍。
三是定点服务组织（Point-of-Service，简称POS）。这是一种结合健康维护组织和优选提供组织特色的保险形式，比健康维护组织有更多就医选择，但也比优选提供组织的费用更低。
除此之外，还有健康储蓄账户等商业医保计划，参保人缴纳不同的保费，享有不同的就医选择自由度。
根据联邦医疗保险和救助总局资料，2002年以来，雇主提供的医保中，健康服务组织所占比例越来越小，由27%下降到了2014年的13%；
需要指出的是，虽然商业医保在美国的医保体系中占有最大份额，其医保体系也一直被认为由商业力量主导，但事实上，相对于Medicare等公共医保，商业医保对医疗服务体系的影响有限。
美国国家保险委员会数据显示，2015年，美国保险市场份额排名前十的公司，加起来占有的份额也不过50.8%，其中最大的一家United Health Group Inc.只有11.4%的份额，从第五名开始，每家份额都在4.1%以下。
健康保险具有显著的规模经济特征，就其自身特征而言是能够发展出全国性的大型健康险公司，从而形成对医疗服务供方的有效制衡。但是，由于美国健康保险的监管立法权限在各州，各州监管规则差异较大，健康保险基本不能跨州经办，这就导致商业健康险市场出现上述“多、散、小”特征，不仅未能形成制衡供方的市场力量，也无从实现规模经济产生的降费效应，还因此导致经办商业医保的行政成本居高不下，始终占到保费收入的15%左右，而Medicare的这一比率只有5%。
商业医保市场“多、散、小”格局的另一个后果是，参保者更换工作机构或者居住地时就不得不更换承保机构，导致大部分商业医保公司没有积极性提供那些着重于预防的健康保障服务（2）。
美国医疗体系总体上“重治疗，轻预防”，上述问题是原因之一。
作者注：
（1）2014年，中国医疗卫生人员数1023万人，占全社会总就业人数的1.3%。
（2）美国的研究文献中有如下两种说法：一是由于医疗服务体系的碎片化和医疗保险体系的碎片化（即便是政府医保，针对不同人群也是不同的风险池，还分为联邦和州两级），导致美国整个医疗和医保的行政成本极高，大约占到美国医疗总费用的1/4；二是美国医疗诉讼泛滥，导致防卫性医疗费用太高，盖洛普调查给出的估算数据是这一费用达到每年6500亿美元，占到美国医疗总费用的22%！但是也有文献认为这两个比例明显高估。
“贵”是美国医疗最大的痛点。举个简单数据：按OECD统一口径比较，2013年美国卫生总费用占GDP比重高达16.4%，德国为11%，法国为10.9%，英国只有8.5%。
我们要弄清这个问题，首先要问，为啥贵？社会经济水平，医学技术进步，人口结构与疾病谱变化…谁起了关键作用？接着再问，贵得“合理”吗？美国医疗制度安排，政府社会个人角色，以及社会法治环境，对其影响几何？
二
为什么美国医疗费用如此高昂？
医疗费用高昂，是各方对美国医疗系统的一致看法。2013年，美国人均医疗费用9255美元，是OECD国家平均水平的2.7倍。2000年到2010年，人均医疗费用增长率5.6%，而GDP同期增速只有4.3%。在政府经常性项目支出中，卫生支出占比由2007年的19.9%逐年上升为2014年的22.6%，财政卫生支出也相应的由9058亿美元增至13105亿美元。
联邦医疗保险和救助总局2015年发布报告指出，2014—2024年之间，预计每年美国医疗卫生支出增长5.8%，比GDP增速高1.1个百分点。由此，到2024年，卫生费用占GDP比重将由2014年的17.3%上升为19.6%，卫生总费用预计将达到5.4万亿美元，各级政府支出费用将达到2.5万亿美元，占医疗卫生总支出的47%（1）。
由于商业医保覆盖的人口超过一半，对于更多人来说，这种费用攀升的压力主要体现在保险金上。根据凯撒家庭基金会的调查，1999年至2015年，在职人群的收入增长56%，通胀率增长只有42%，但保险金增长203%，其中雇员对保险金的贡献增长了221%。
尽管世界各国普遍面临医疗费用快速攀高压力，但没有哪个国家像美国这样。按照OECD统一口径比较，2013年美国卫生总费用占GDP比重为16.4%，德国为11%，法国为10.9%，英国只有8.5%。
美国医疗费用如此之高，原因来自多个方面。综合各类分析资料，我们从供求两个方面给出几个主要原因（2）：
（一）医生因素
医生是医疗服务的主体。如前所述，医师（含诊所）费用占据了美国医疗总费用的23%，是第二大医疗费用支出，无疑是推高美国医疗费用的主因之一。医生因素推高医疗费用主要体现在两个方面：
一是美国医师协会通过抬高医师准入门槛控制了医生数量，形成了职业垄断格局，形成并维持了美国医生的高收费和高收入水平。已故诺贝尔经济学奖得主弗里德曼和2015年诺贝尔经济学奖得主安格斯·迪顿分别在各自的著作《自由选择》和《逃离不平等》中提出，美国医师协会为了保护医生的市场谈判能力、话语权以及较高的收入水平，人为抬高了行业准入门槛（3）。
除前述医师费用占比23%这一数据支持这一结论外，如下一系列数据也支持这一结论。
首先是医师的数量，根据OECD Fact Book 2015—2016年的统计，2014年，美国每千人口医师数只有2.6人，而OECD国家的中位数是3.4人，平均数是3.1人。其中德国是4.1人，法国为3.4人，英国为2.8人，瑞典和瑞士均为4.0人。尽管美国的医护比要明显高于其他三个国家，达到4.4：1（2011年，其他国家在3：1左右），但考虑到医师是医疗系统的核心生产力，护理人员更多是围绕医师提供服务，仍然可以看出，美国的医师数量明显偏少（4）。
美国医生的收费水平和相应的收入水平全球最高，比如，美国普通门诊医师平均收费水平超过加拿大和法国的3倍；2015年4月医景（Medscape）发布的美国医生薪酬报告显示，2014年美国专科医生年平均收入为28.4万美元，全科医生为19.5万美元。前者是美国人均GDP（54501美元)的5.2倍，后者是美国人均GDP的3.6倍。在人均GDP超过美国的荷兰、挪威和瑞典，2014年荷兰全科医生平均收入12.9万美元，专科医生平均收入19.5万美元，挪威专科医生平均收入13.4万美元，瑞典专科医生平均收入12.7万美元，明显低于美国。
二是由于历史原因，美国医生以专科医生为主，占全部医生的87.5%，全科医生明显不足，只有12.5%。而OECD国家全科医生平均占比为38.7%。在美国，每千人只有0.3个全科医生，大大低于OECD国家的平均数1.23个，而专科医生的情况完全相反，在美国，每千人有2.1个专科医生，超过OECD国家的平均数1.93人，简言之，美国严重缺乏全科医生。研究文献表明，更高的专科医生/全科医生比率会推高医疗费用（5）。原因在于，全科医生的确能够发挥医疗守门人作用，一方面能够用成本更为低廉的方式诊治常见病多发病，另一方面全科医生能够更好地进行预防、健康管理和慢性病管理，而专科医生则不擅长也不愿意从事预防和健康管理，因为预防和健康管理与专科医生职业发展路径是冲突的，专科医生的职业特征是倾向于用费用高昂的高新复杂技术诊治各种病症包括常见病、多发病，从而推高了医疗费用。
这一结论和卫生经济学领域的国际比较文献得出的结论相吻合。学术界经过实证研究已经证明的一个事实是，以家庭医生为主导的医疗服务体系，比专科医生主导的医疗服务体系，更有可能提供“物美价廉”的医疗服务。英国卫生总费用占GDP比重只有8.5%，学术界的一个基本共识是它拥有强大的全科医师队伍，相当完美地承担了医疗“守门人”的职能，花费了低于10%的英国总体医疗费用完成了英国80%以上的门急诊业务（包括由日间手术中心完成的大量外科手术），有效地抑制了英国医疗费用的攀升。主要由专科医生完成的住院业务则花费了英国90%以上的医疗费用，约占英国GDP的7.7%，而美国的住院业务则花费了美国60%的医疗费用，约占美国GDP的10.8%。可以看出，完善的全科医生守门人制度是导致英国医疗费用明显低于美国的主要原因。
（二）医院因素
如前所述，在美国整个医疗费用中，医院花费了32%，是第一支出大户，美国的均次住院费用是18000美元，远超过OECD国家平均6200美元的水平，医院产业成为美国第一大产业，也成为推高美国医疗费用的“罪魁祸首”。
导致美国住院费用高昂的原因当然很多，但核心原因有三个：一是美国医院行业是美国的一个强势利益集团，拥有强大的政府游说能力，一直能够成功瓦解各种试图控制医院费用的政策努力；
二是各种先进仪器设备、耗材、检查手段和治疗技术总是在美国医院普遍得到优先使用，美国医院也常常是全球先进医疗设备和技术的发源地，美国医院的高昂医疗费用很大比例是高新技术的费用；
三是美国的住院服务比欧洲的更为奢华：美国有比欧洲更多的单间或者半单间病房，美国人在诊断和检查上花费的排队时间更短（6）。
数据也支持这一说法，我们简要给出一些数据例证。首先，美国千人床位数只有2.6张，低于OECD国家中位数3.7张，患者平均住院床日6.6床日，低于OECD国家中位数8床日。由此可以看出，美国医院的技术效率和管理水平明显高于OECD国家平均水平，但其住院费用则要大大高于OECD国家平均水平，美国的日均住院费用为1850美元，而OECD国家的中位数只是600多美元。
（三）技术进步
正如2015年诺贝尔经济学奖得主安格斯•迪顿在其著作《逃离不平等》中所说：“美国医疗系统的一个重要特征是新的发明总会很快被付诸应用。”美国是医药领域新技术、新仪器设备、新耗材和新药品的最迅速使用者和最广泛使用者。文献表明，二战以后美国医疗费用的上涨60%以上可以用医药技术进步说明。本文简要给出一些数据予以说明：
1.大型医疗设备拥有率和使用率：美国市场医疗设备销售额占全球市场份额是44%，美国检查检验（包括核磁共振MRI和CT)的使用率是其他OECD国家平均水平的2倍，收费水平也明显超过其他OECD国家，比如MRI和CT的平均收费水平超过英法两国的3倍、加拿大的4.5倍。
2.新型医疗耗材使用率：美国每千人的膝关节置换手术是OECD国家平均水平的2倍，冠状动脉搭桥手术是OECD国家平均水平的1.5倍。
3.创新药品使用率：美国市场的药品销售额占全球药品市场的44%。大致说来，创新药（品牌药）美国售价高出其他OECD国家少则一倍，多则七八倍，比如，全球销量最大的药品、辉瑞公司研发生产的降脂药立普妥（lipitor）美国的平均售价是英法等国的3倍左右。
一个主流的看法是，美国的医疗体制是技术进步促进型或者说创新友好型的，在OECD国家中是最有利于新技术的推广和普及的，Medicare的支付机制尤为如此。甚至有学者认为，由Medicare主导的美国医疗体制具有医疗医药创新融资体制的特征，其医疗费用融资机制和支付机制起到了促进医疗医药技术创新和推广的作用，极大地助推了以美国为主体的全球医疗医药创新。比如说，Medicare由政府筹资，但政府并不利用其市场地位主动抑制医疗医药价格，比如 Medicare 的 D部分作为老年人政府医保的处方药补偿保险，本具有很强的市场议价能力，但美国国会禁止Medicare利用这种市场势力进行药价谈判。退伍军人医疗保险（VA）和Medicaid倒是可以获得药价折扣，据美国国会预算办公室（CBO）测算，即便仅仅是Medicare参保者中的低收入者能够享受和Medicaid参保者一样的药价折扣，联邦政府过去十年也可以减少1160亿美元的Medicare支出，但美国国会不允许Medicare这么做。
以上是从医疗医药供方角度说明美国医疗费用高昂的原因。
（四）医疗保险体制的影响
当然，美国医疗费用之所以如此高昂，其特殊的需方制度安排也是重要原因。需方也就是其医保体制。如前所述，美国医保体制由两大部分组成，一是政府主导的Medicare、Medicaid、儿童健保和退伍军人医保体制（VA），奥巴马医改实施后的2014年总共覆盖了38%的美国人口；另一个是商业保险，覆盖了53%的美国人口。
尽管Medicare只覆盖了65岁以上的老年人，约占美国人口的17%，其支付也仅占美国医疗费用的22%，但如前所述，Medicare确定的医疗费用支付方式和标准构成整个美国医疗行业的支付标杆，因此它对美国医疗费用的影响并不仅仅体现在这22%的市场份额上。Medicare支付方式的核心特征，形象地描述就是“亲供方”或者说“供方友好型”，以及“创新友好型”或者“技术进步促进型”。
Medicare的覆盖范围和支付方式，直接决定了Medicaid、退伍军人医保和儿童健保的覆盖范围，而这三个政府医保的市场份额为33%。研究显示，Medicare显著提高了医生和医院的市场地位及收入水平。
呈现“多、小、散”格局的商业医保自然也只能以Medicare的覆盖范围和支付标准为标杆，而且其覆盖范围总体要比前者宽泛，实际上，相当比例的Medicare参保人购买商业补充保险来支付Medicare不支付的部分，支付标准也明显高于Medicare。Bernstein2016年的研究报告显示，美国各地区商业保险的门诊支付标准都在Medicare的1.5倍以上，多数超过2倍；而住院支付标准则都在2.5倍以上，相当部分地区超过3倍。
政府医保和商业医保这样一种“供方友好型”而非“供方管控型”格局，使得美国成为全球医药新技术、新设备、新耗材、新药物投入市场最迅速、使用范围最广泛、进入医保覆盖最迅速、医保覆盖范围最广泛的地区。这也使得美国成为医药领域研发创新的集聚地，医药领域的跨国公司基本都在美国成立了研发基地，包括那些母公司不在美国的外国公司，在其他国家完成的医药创新一般也在第一时间申请美国专利和美国市场准入，争取第一时间投入美国市场，美国国民成为享受全球医药新技术最迅速、最广泛的一个群体。自然，美国人也不得不承担全球最为高昂的医疗费用。
之所以形成如此格局，可以从两个方面予以解释。第一个方面就是利益集团视角。美国医学会（American Medical Association， AMA）（7）、美国医院协会（American Hospital Association，AHA）、美国药品研究与制造商协会（Pharmaceutical Research and Manufacturers of America，PhRMA）拥有历史悠久的、强大的政府公关能力。通过他们持久的政府公关，美国每次医疗医药政策调整，几乎都走向了维护甚至强化供方市场地位的方向。Medicare的建立是一个经典案例。几乎任何抑制供方市场力量、抑制医疗费用的政府立法努力都难逃失败命运。另外一个强大的利益集团就是美国老人（8），也就是Medicare所覆盖的人群，尽管只占美国人口的17%，但是由于其强大的经济实力、社会及政治影响力，利用美国民主政治的特征，他们不断扩大Medicare的医疗医药覆盖范围和保障水平，最大限度地扩大其自身的医疗保障福利，使得Medicare支出在美国联邦政府预算中的比重稳步上升，2015年这一比重已经达到15%，按照美国国会预算办公室（CBO）的预测，到2026年，Medicare和Medicaid占联邦预算的比重将超过30%。退休老人团体的这一作用进一步强化了供方的市场力量和市场份额。
第二个解释来自于美国医药市场在全球的市场份额，解释逻辑则是经济学视角。由于美国医药器械市场占据全球市场的份额均超过40%，属于典型的寡头买方市场，尽管医疗医药创新具有明显的外部性，创新福利是向全球扩散的，但是因为并不存在一种创新成本全球分担机制，美国承担大部分创新成本，从这种创新中分享到的自身收益（国民福利、创新利润加上以技术领先地位为支撑的全球霸主地位）依然超过其承担的创新成本（直接的研发成本加上国民共担的高昂医疗费用），因此，对于美国来说，即便是独立承担这些创新成本，依然是合算的。
从另一个角度看，美国的专利政策以及美国一直力图主导的WTO框架下的医药产业专利政策，也体现了美国尽可能收割美国医药行业创新利润的战略企图。
美国跨国医药公司的定价策略（分国别差别定价）和相应的市场份额及利润水平，和经济学中对寡头市场中领先者最优策略的分析和结论相吻合。下列数据证实了这一点。
一些医疗费用和药价明显低于美国的OECD国家和地区，比如加拿大、挪威、澳大利亚，几乎没有医药产业，基本没有支持本国医药产业创新的政策考量。因此在既定的医保筹资水平下追求降低医药费用扩大医保覆盖范围的单一目标，可以充分利用团购形成的市场地位尽最大可能压低来自以美国企业为主导的医药创新产品价格，从而使其国民能够以比美国国民更低价格享受同样的医药创新产品和技术。这种策略属于典型的“搭便车”策略：不承担医药创新成本，但是尽最大可能享受医药创新红利。对于没有具有发展前景的医药产业的小国来说，这是一种最优策略。与之对应的是瑞士，尽管也是医药市场上的小国，由于拥有强大的跨国药企诺华（Novartis）和罗氏（Roche），其医保政策和药价管制政策就和加拿大、澳大利亚和挪威具有很大不同，更倾向于创新促进型的医保支付和价格管制政策。
图3 美国市场首次上市新药占全球市场首次上市新药比重
资料来源：FDA _FY 2012 Innovative Drug Approvals
图3显示，在过去20年中，由美国FDA首先批准上市的新药约占全球市场中上市新药的一半，并且这一比重呈现稳步递增趋势，2011年这一比例达到了64%，也就是全球市场上新药64%是首先在美国上市的。该图非常直观地展示了美国市场的“创新友好型”特征。
图4展示了美国跨国药企中销量最大的药品占全球市场的份额，也从一个角度反映了美国创新性药企在全球市场中的地位。
图4 全球销售额前20位药品中美国企药品所占比重
资料来源：根据Wind数据库整理
表1表明，全球销售额排名前10位的医疗设备和诊断器材公司中，有7家是美国公司，排名前20位的公司中，有12家是美国公司。仅仅这12家公司，就占据全球市场份额的三分之一多。
表1 销售额前20位医疗设备和诊断材料公司占全球市场份额（%）
资料来源：根据Wind数据库整理
需要指出的是，国内相当普遍的一个看法是，美国医疗费用高昂是因为保险体系由商业医保主导，这一看法不符合事实。从基金支出占医疗费用比重看，商业保险占比只有34%，以Medicare为代表的政府医保占比则高达55%，表明政府医保占据市场主导地位。并且如前所述，医保支付标准是以Medicare为基准的，在医保支付方式和支付标准上，商业医保完全是政府医保的跟随者。因此，决定美国医疗费用规模和格局的并不是商业保险，而是政府医保以及其背后体现的社会利益分配理念和格局，以及奠基于社会力量平衡后面的战略考虑。实际上，面对强大的医疗医药供方和强势的参保人团体，美国的商业健康保险机构很难获得丰厚利润，美国国会预算办公室数据显示，商业医保机构所收取保费的81%—87%用于支付参保人的医疗费用，扣除行政成本后能获取的利润只有2%—3%。而医药行业，长期以来一直是美国各大产业中利润率排在前三位的行业。表2和表3分别给出了美国财富500强中13家商业健康险公司和13家医药企业最近五年的利润率水平，显然，商业医保公司利润率水平明显低于医药企业。
表2 美国财富500强中13家健康险公司2012-2016年利润率（%）
资料来源：《财富》美国500强排行榜
表3 美国财富500强中13家医药企业2012-2016年利润率（%）
资料来源：《财富》美国500强排行榜
进一步说，如果将以Medicare为主导的公共医保、医疗医药供方和商业医保这三方视为一条食物链的话，Medicare位于食物链顶端，即Medicare要比医疗服务提供方更加强势，支持这个判断的证据是，超过99%的医疗机构和医生接受了Medicare的行政定价。而商业医保则处于食物链的底端，也就是说，医疗机构和医生倾向于且有能力将公共医保带来的收入抑制转嫁到市场谈判能力更弱的商业医保机构身上。
根据美国医院协会年度调查数据，自1992年至2014年，Medicare和Medicaid对综合医院的支付成本比率，除了在1996年到1998年超过100%，其余年份都低于100%，有的年份甚至低于90%；而商业医保的支付成本比率波动上升，几乎和公共医保成负相关关系，2014年达到了143.7%。
图5 私人保险、Medicare和Medicaid综合医院支付-成本比率，1992-
资料来源：美国医院协会年度调查数据
如前文所述，美国医疗系统中一个明显特征是供方力量强势，需方尤其是商业医保弱势，政府通过严格管制商业医保公司来将更多个人家庭纳入保险覆盖范围，也只是让更多资金通过保险公司最终流向医疗服务供方。
简言之，在整个医疗系统根本问题没有解决甚至没有触及的情况下，削弱本已处于弱势的商业医保力量，来让本就强大且日益强大的供方获得更多收益，不仅对解决根本问题丝毫无补，甚至还在巩固和加强旧的体制。
作者注：
（1）见CMS发布于2015年11月16日的报告 Brief Summaries of Medicare and Medicaid。
（2）由于医疗费用水平和经济发展水平密切相关，此处只将美国和其他OCED国家进行比较。
（3）对此有一种辩护，即美国作为经济最发达的国家，对医疗服务的质量也有较高的要求，因为在医疗行业设置更高的准入门槛，保证只有第一流的人才才能在美国行医，由此限制了供给的总量。
（4）不过，日本的这一数据只有2.3人(2010年)，加拿大以及中国台湾和美国持平，也是2.6人，加拿大、日本和中国台湾地区，因为严厉的社保控费而遏制了资源的增长。德国的情况比较特殊。
（5）Baicker 和 Chandra 通过分析美国各州Medicare参保者的诊疗数据发现，千人全科医师数更多的州，患者更多地使用费用较低的有效诊疗技术，带来低费用高治疗的总体效果，而千人专科医师数更高的州情况则相反，患者普通接受的是高成本的复杂治疗，总体效果反而是高费用低质量。K. Baicker and A. Chandra,2004,Medicare Spending, The Physician Workforce, And Beneficiaries' Quality Of Care, Health Affairs onlineApril 7,2004
（6）先进同时昂贵的肿瘤治疗技术和药物在美国的使用率最高，美英德法四国中，美国的恶性肿瘤年龄标准化死亡率最低。与此同时，90%的美国成年人自报健康状况良好，而OECD国家这一指标的平均水平只有69%。
（7）很多文献提到美国医师协会在代表医生利益反对医疗保险的控费努力方面的作用。美国医师协会反对医保控费的理由是医生的职业特权，以及维护医生自由行医权对医患关系的重要性。
（8）随着婴儿潮一代进入老年，美国的老龄化压力也在增加。2015年，65岁以上人口占总人口比例达到了15%。但是，所有发达经济体都处于老龄化和慢病增加局面，所以这个理由可以解释费用增加，却解释不了美国医疗费用为什么比其他OECD国家高一大截。实际上，相对于欧洲国家，美国的人口结构仍然要相对年轻，如果老人医疗费用高昂的确是美国医疗费用高昂的一个原因，也更可能是由于面向老年群体的Medicare提供了较高的保障，释放了老年群体的就医需求。Medicare总共覆盖了17%的美国人口（传统项目覆盖12%，优势项⽬覆盖5%)，其支出占美国医疗总费用的比重是22%（其中传统项目占15%，优势项⽬占7%）。
（三）奥巴马医改：一次政府干预的尝试
奥巴马医改法案名为“患者保护和平价医疗法案”，2010年3月由众议院通过、总统签署生效，到2012年开始正式实施。尽管法案内容涉及多个方面，包括扩大医保覆盖面、商保市场改革、政府提供医保补贴、税收优惠、医疗控费、加强预防保健等，但实施至今，核心仍然是扩大医保的覆盖面。
（一）奥巴马医改法案的主要内容
2010年法案通过时，美国大约有5000万人（15%）没有医保。此外，即便已经购买了医保，可能仍然会出现较高的疾病负担。已经身患疾病的人可能会被保险公司拒绝，或者收以高保险金；保险公司大多参照个人的保费缴纳情况，设定了支付上限，超出上限的部分需要个人自费；预防保健服务可能要自费或者承担部分费用；没有稳定工作的人群或者自由职业者，选购商保时可能付出较高的时间成本，筛选信息的过程也很复杂；对于中低收入家庭，缺少稳定的资金救助。
在奥巴马医改法案的众多内容中，解决上述问题是一个核心目标。根据法案要求，保险公司不能拒绝带病参保人，也不能因为较差的健康状况，就收取更多保金；在政府建立的保险交易平台上，供选购的平价保险计划不能设置赔付的上限；指定的预防保健服务，要求费用全部由保险公司承担，不能有个人自费；保险交易平台提供更简易便捷的保险计划选购媒介；除了此前Medicaid救助的联邦贫困线133%以下人群，联邦贫困线400%以下的个人或家庭也可以得到税收抵扣，相当于政府补助。
相对于此前从不强制每个人都购买医疗保险的政策，奥巴马医改致力于建立基于商保机构的“全民医保”体系。没有选购商保计划的人，要缴纳罚金，且罚金金额逐年提升，目标是提升到最低保险金的水平。50人以上的大中型企业，如果没有为员工提供医保，也要处以罚款。小企业则被鼓励为员工提供医保，特别是当他们在政府医保交易平台选购医保时还可以得到税收的抵扣。
对政府医保交易平台提供的平价保险计划，相关规定要求，首先要至少覆盖政府指定的保障范围，包括医生服务、急诊服务、住院、检查化验、处方药、母婴保健、儿科、精神卫生服务等；其次，保险公司开发和设计产品的权限受限，政府制定了一套“金属计划”，包括铜、银、金、铂金四大类，区别主要在于保险金费用和保障水平的不同，保费低则保障低，保费高则保障高。保障的高低不是一定体现在保障目录的范畴，如铂金计划提供的目录可能和铜计划一致，但个人自费更低。
政府管制保险金和保障水平的情况下，保险公司可能会面临亏损，相应的对策是，平价保险计划的商保提供方与政府之间设立“风险走廊”，结余分享，超支分担，以此分摊亏损风险，也鼓励商保尽量减少财务风险，通过效率提高、成本控制来保有结余。不过，“风险走廊”是一个过渡性政策，2016年已经是实施的最后一年。
Medicare作为公共医保中最大的部分，同时也是医疗保险体系中最具话语权的一方，在奥巴马医改法案中并不涉及筹资、保障等体制性的改革，只是强调通过付费方式改革、精细化管理等引导改变服务体系的行为、逐步控费，同时加强初级医疗保险体系的建设，加强预防，减少不必要的医疗支出。
对于供方体系，奥巴马医改主要鼓励的是责任医疗组织（Accountable Care Organization，简称ACO）的发展，鼓励提供医疗服务的个人、医疗机构、健康组织等开展合作。该政策要求申请成为责任医疗组织的机构需达到一定规模，包括服务人群不得少于5000人等，以及要求按规定上报医疗服务质量与费用的相关数据等。这仍然是供方体系整合、兼并的政策层面的加强。
（二）奥巴马医改法案的成效及问题分析
目前，美国没有医保的人群占比已经下降到10%以下。根据美国计划与评估助理部长办公室（The Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation，ASPE）估算，目前大约有1640万没有保险的美国国民在奥巴马医改后获得了保险，其中大约570万是19岁到25岁的年轻人。有230万19岁到25岁的年轻人，因为奥巴马法案规定，在没有雇主或者没有雇主保险的情况下，可以继续被父母的保险计划保障，继而被保险覆盖。
50人以下规模的小企业，以及长期没有固定工作的自由职业者，也是这一轮医改的受益人。由于美国已经形成久远的雇主医保传统，大中企业又往往设立独立的保险基金池，风险自我分担，即便在商保公司内部，也没有形成连通受益人的共有基金池。小企业和自由职业者此前选购保险时，往往因基金池较小、人数较少，而面临较高的保险费用。政府建立的保险交易平台恰恰解决了这个问题。
此外，政府医保交易平台起到了稳定社会的作用。雇主提供医保的一个潜在风险是，雇员一旦失业，就会同时失保，而政府医保交易平台提供了一个失业人员也能继续购买医保的便捷渠道，可以让失业人群也能在较短时间内获取平价保险。
另外，以雇主为保险的主要提供方，特别是在雇主内部建立封闭的保险基金池，是不利于人力资源的充分流动的。保险的得失、差异都可能成为人力资源流动的影响因素，而在德国等建立了社会医保体系的发达国家，这样的问题并不存在。如果政府医保交易平台能够推动商业保险进一步社会化，对整个国家的经济、就业应该都有良性的影响。
不过，截至目前，将雇主医保的受益人转变为政府平价保险计划的购买人，还不是奥巴马医改主要的发力方向。如何吸引近10%还没有保险的人群购买保险，同时修补改革至今出现的问题，特别是解决那些可能导致改革方案破产的问题，才是短期内的政策重心。
首先，政府对保险公司的定价、产品、利润、消费者选择等多方面管制，让保险公司背负了不稳定的财务风险。举例来说，保险公司对罹患重病的患者，也不能抬高保金，在医疗支出已经确定大于保险金的情况下，风险就要由其他参保人共同分担。而平价保险计划面向的群体有限，其中大多都是健康状况相对较差的中低收入人群（经济收入和健康状况有一定的相关性），既有就医的费用支出需求，同时也没有较强的保险金支付能力，也就是风险分担能力同样较弱。
一些人认为，可以通过吸收健康的年轻群体加入来分摊风险。然而，根据美国计划与评估助理部长办公室统计，改革后获取保险的1600多万人中，只有大约三分之一是19岁到25岁的年轻人，其中又有超过三分之一是没有另外缴费参保而直接被父母保险保障的群体。.
2016年7月，美国最大的商业医保公司之一Aetna宣布，要从政府医保交易平台中退出，未撤离的自选保险计划，也要将保费提高30%或者更多，而这么做的理由，就是难以承担政府方案带来的财务风险。这被视为奥巴马医改可持续危机的一个强力信号。
其次，目前的方案中，还潜藏着个人的道德风险，可能给平价保险计划带来财务危机。在奥巴马医改之前，享受雇主医保的受益人，罹患重病后由雇主医保分摊风险；奥巴马医改之后，一方面管制了平价保险计划的价格，同时又强制限定了保险范畴的“下限”，使得保险的价格对个人显得“更加划算”，另一方面，又规定罹患重病的患者也不能被抬高保金。如此可能出现的情况是，雇主医保受益人在患病后，可能由雇主一次性赔付来达成双方协议，退出雇主医保，参加平价保险计划。如果患者还在失业的情况下，还可能因为收入在联邦贫困线400%以下获取税收抵扣或者财政补贴，进一步降低个人的负担。
由于实行时间尚短，目前还没有明显出现这样的问题，但长期来看，这种个人的“理性选择”可能难以避免，更可能成为平价保险计划财务危机的一个来源。
第三，尽管政府提供了“风险走廊”等短期政策来缓解商保公司的压力，但市场的力量永远比行政更灵活、更敏锐。结余分享、超支分担的实际操作中，商保公司也会找寻各种利润平衡点，如在超支5%、10%或结余2%的情况下利润最大化，以规避政府管制带来的利润损失。为了与众多商保公司“灵活”应对，政府必须长期供养一群高素质专业人才，不断地调整管理方式、运行机制来维持整个系统的稳定，由此带来的行政成本、监管成本，和管制商保后看似降低的支出压力，两相抵扣，对于整个国家的支出是增加还是减少，效率是提高还是损失，也是难以评断的问题。
第四，长期稳定的政府补贴、税收抵扣，特别是为方案各处出现的财务危机“修补窟窿”的资金支持，是保障奥巴马医改可持续的重要支柱。然而，2016年8月美国国会预算办公室公布的数据显示，由于财政收入增长比预期缓慢，加上医保等项目支出增加，预计2016年美国政府财政年度预算赤字将达到5900亿美元，比上年度增加1520亿美元，占GDP比重将达到3.2%；预计到2016年底，公共债务占GDP比重还将达到77%，创下自1950年以来新高。沉重的政府财政压力，无疑也是对奥巴马医改方案的一个潜在威胁。
第五，也是最重要的一点，如前文所述，美国医疗系统中一个明显的核心问题是，供方体系过于强势，供需力量对比鲜明，商保面对强大的供方，本来就失于弱势。政府通过严格管制保险公司来将更多个人家庭纳入保险覆盖范围，也只是让更多的资金通过保险公司最终流向医疗服务的提供方。
在整个医疗系统根本问题没有解决甚至没有触及的情况下，削弱本已较弱的商保力量，来让本就强大且日益强大的供方获得更多收益，不仅对解决根本问题没有丝毫作用，甚至还在巩固和加强旧的体制。
面对来自供方和政府的双重压力，一些保险公司也开始整合，追求规模经济与谈判能力来应对强势的供方，但这种供需方同步整合对卫生总支出可能的影响，目前还是未知数。
（四）对中国医改的启示
美国医疗系统的问题及奥巴马医改的经验教训，至少给中国医改提供了以下几点启示。
首先，在任何一个国家，医改问题既是经济问题、社会问题，更重要的，也是政治问题。“应该拥有一个怎样的医疗系统”，在任何一个国家，都没有定论，也没有一个各国普适的模式，而只能是公共选择以及各方长期博弈的结果，并且是一个动态调整和适应的过程。博弈各方的理念、利益和力量，都应得到重视，政府忽视任何一方利益而强制推行改革，都可能给改革的可持续性造成压力。
奥巴马医改自推行以来就争议不断。迄今为止，美国共和党已向最高法院提交60次针对该医改法案的诉讼，基于自由主义政治理念，反对“政府接管医疗”。同样抱怨不断的还有中产阶级和医师群体。中产阶级从法案中获益甚少，还要面临税收和保险金同时增加的财务风险；医师群体在供需方同步整合中，不得不从坚守已久的传统私人执业模式，越来越多地走向医生组织雇员或者医院雇员，医师的收入也受到一定的影响。来自各方的不同声音，可以认为是奥巴马医改推行的阻力，但也可视为是对整个医疗系统改革方向的提醒与校正参考。奥巴马医改法案中筹资与补偿方案的缺陷，从根本上导致了该法案前景暗淡。医保交易平台保留下来的保险项目保费的急剧上升很可能成为压垮该法案的最后一根稻草。
美国医疗体制及其改革历程对中国有哪些启示？如果从公平和效率的角度追问，无论政府对医疗领域的干预程度为何，任何一个国家医改都必须回答的问题是，政府的职能边界如何划定，财政的支持边界如何划定，行政干预对市场的影响，在不同的阶段如何评估其积极与消极作用等。
回答上述问题以及回答上述问题的方式，显得极为重要。各方的利益如果不能在阳光下博弈，不同的观点不能进行公开交锋，只会让改革陷入胶着，或者在扭曲的体制上越陷越深。
进入新世纪以来，中国医疗服务体系改革逐步进入了迟滞格局，甚至出现局部回归旧体制的情况，主要原因就在于改革过多为政府一方主导，处于行政垄断地位的公立医院不仅没有通过改革削弱垄断地位，反而利用行政化特权形成了虹吸现象，进一步强化了垄断地位，扩大了既得利益，使得公立医院及其编内职工进一步丧失了改革动力。而其他医改相关各方，如患者、社会办医力量、医药行业、行业协会、第三方组织等话语权缺失，使得改革中许多政策难以落地，无法推行，以至于医改七年，诊疗行为进一步扭曲，分级诊疗体系渐行渐远，医患矛盾日趋尖锐，医疗费用高速上涨，导致全民医保的保障效果大大弱化。
过去十多年中国医改的最大成就毫无疑义是全民医保的建立。2015年城镇职工医保覆盖了2.89亿城镇职工，2.14亿在职职工和其所在企事业单位以人均4254元的缴费水平保障了自身和7531万离退休职工的医疗保障待遇。与此同时，各级政府共投入4082亿元财政补贴，加上个人缴费，形成了5400亿元左右的城乡居民医保基金，使10.47亿城乡居民住院可以享受50%左右的实际补偿。
但是，如上所述，医疗服务体系改革严重滞后，致使全民医保的成效显著弱化。我们可以从两个方面说明这一点：
首先，政府投入巨额财政资金建立的城乡居民医保，其首要目标是“保基本、兜底线”降低城乡居民因疾病产生的财务风险，缩小全社会的收入差距。遗憾的是，由于公立医疗机构扭曲的逐利机制没有改变，城乡居民医保资金没有得到有效使用。以致新农合制度建立后，参合农民住院自费金额不但没有下降，反而有所上升，加上公立医疗机构过分地诱导住院现象，农民住院人次非正常高速增长，2015年，参合农民百人住院人次竟然达到了15%，十年间近乎翻两番，农民医疗支出占消费性支出或者人均纯收入比重不降反升（表4）。
表4 2005-2014年农村居民医疗保健支出统计
资料来源：中国统计年鉴
换言之，由于公立医疗机构扭曲的逐利行为没有改变反而因为新农合而加剧，财政巨额投入建立的医疗保障不仅没有降低农民经济负担，反而加重了农民的经济负担，巨额财政补贴不仅没有缩小低收入群体（主体是农民）和高收入群体（包括公立医疗机构医务人员）的收入差距，反而加大了两者之间的差距。这显然不是建立城乡居民医保制度的本意。
其次，占城职保参保人数25%的离退休职工，花费了60%的城职保基金支出。换言之，占全国人口5.5%的城职保离退休职工花费的城职保基金占全国医疗总费用的比重约为15%。前文讲过，由联邦财政筹资的Medicare为占美国人口17%的65岁以上老人支付的医疗费用占美国总医疗费用的22%，相比较而言，中国离退休职工花费的医保资金比重明显高于美国，这一方面说明中国离退休职工得到了相对更高的医疗保障，该群体属于强势利益群体。另一方面再次反映了公立医院扭曲的逐利机制对（城职保）医保资金的无效使用。我们在调研中发现，公立医院主导医疗服务体系的地区，离退休职工百人住院人次普遍超过50%，存在着明显的诱导需求过度住院现象。这一方面浪费了大量医保资金，弱化了医保本可达到的保障水平；另一方面加剧了在职职工的缴费负担，加剧了代际分配不公平，以及不同收入水平群体之间的收入分配不公：城职保在职职工承担沉重的缴费义务，其中大部分缴费职工是企业职工，包括四千多万农民工，而这些缴费最终通过过快增长的医疗费用，相当比例形成了公立医疗机构医务人员收入，带来公立医疗机构编制内医务人员个人收入的高速增长，扩大了包括医务人员在内的机关事业单位职工和企业职工尤其是农民工之间的收入差距。这显然不是政府建立全民医保制度和推进医改的政策本意。
美国医疗体制的一个弊端是强势的供方获得了过多的经济利益和社会地位，导致了美国畸高的医疗费用，供方强势利益集团成功阻止了历次试图调整这种利益格局的医改企图，导致了美国医改的步履维艰；美国的这种利益格局是在长期的历史演进中形成的，同时与其社会政治体制密不可分。如前所述，这种利益格局的一个正面效果是美国形成了强大的医药创新促进机制，美国人承担高昂的医疗费用的同时享受到了医药技术进步的显著收益，也因此形成了医药领域乃至更广泛领域的全球霸主地位。
美国给我们的这一启示是，即便是在美国这样以市场化力量为主导的国家，供方体系一旦因历史、文化、政治等原因占据市场中的强势地位，都会对整个医疗系统产生深远的消极影响，造成市场力量对比的长期扭曲，这是对中国的一大警示，特别是在超过80%的医疗市场被公立医疗机构垄断的情况下。中国大陆以行政主导、公立医疗机构行政垄断为特征的医疗服务供给体系也形成了供方强势的利益格局，也导致了医疗费用过快增长、医改步履维艰的格局，但是和美国不同的是，我们并未能建立以创新为特色的医药产业，反而形成了“多、散、小、乱”医药产业格局。
改革总要触及既有利益格局的再调整。对于中美两国来说，供方体制的改革是医改的重点，也是难点。美国医疗系统有待改革的症结，在于供方的强大力量如何在市场机制中消解，让供需力量走向良性的平衡，包括公共医保领域更多的市场化运作，也包括商业医保机构发挥更多更灵活的力量。而中国的改革还要更加艰难。于供方，中国超过八成的医疗资源被公立机构垄断，也就是说，超过80%的医疗资源，还在以计划经济方式配置，不能因应市场化的需求；对于中国来说，需方体制即医保体制是建立市场经济体制的过程中建立的，基本制度架构是适应市场经济体制要求的，但依然不可避免地染上了行政主导特色。具体讲，本应引入市场机制、引领医疗服务体制改革的社会医保制度，也由政府举办的机构经办，按照计划经济思维管理医保，由此形成条块分割、行政主导、供需长期错配的医疗和医保体系，既制约供方中非公立医疗机构与医师私人执业的发展，也制约需方中商业保险的力量，无法培育打破旧体制的市场力量。
再次，政府举办的医保如Medicare，哪怕只占有20%的份额，也对整个医疗系统有成败攸关的影响。美国的一大问题在于，Medicare作为需方中的强势方，过于举足轻重，一旦Medicare将资源配置导向错误的方向，就可能将体系中既有的问题进一步加剧。而美国的Medicare管理团队还是一支专业化的队伍，即便如此，也不能有效杜绝战略上的失误。
Medicare优势项目可能是一个带动Medicare转型的契机。考虑到近年来选择优势项目的参保者逐年增多，随着商业医保公司管理的参保人群增加，越来越多的Medicare基金由竞争性的商业医保机构管理，同时提供给参保人越来越多的保障选择，客观上会导致传统Medicare影响力的削弱。但优势项目可以走多远，将来还会有怎样的变化，目前很难在现实层面预测，还受很多政治上的其他因素影响。
对于中国来说，商业医保机构代表的市场化力量同样重要。毕竟，相对于步履维艰的非公立医疗机构，商业医保机构发展得相对容易一些，至少还有来自政府层面（如保监会）的政策支持和保驾护航。同时，商业医保也积蓄了一部分力量，支持供方中非公立机构和医师私人执业的发展。
但最终，中国商业医保的发展空间，还要取决于整个社会医保体系筹资、运营、保障等各方面的政策调整。如果医疗机构长期保持超过60%的收入来自社会医保，医生仍然不能实现自由执业，同时社会医保拒绝商业医保对基本医保、补充医保等经办介入，商业医保发展的道路，也依然道长且阻。
第四，在供需方市场格局没有根本改变的情况下，打包付费等付费方式改革，只能是技术层面的有限改良，甚至还可能起到固化垄断、推动整合的负面作用。
近年来，中国同样热衷于“医联体”等医疗机构间的整合模式，同时结合以总额预付等新型付费方式。但从美国经验来看，医疗机构的联合，特别是当越来越多的私人执业医师成为医院雇员后，对总体医疗费用的作用是推高而不是抑制。而医疗机构的市场力量还因此进一步增强。
第五，尽管美国的医疗系统存在如前所述的若干问题，但商业力量为主的体系天然携带的好处是，对市场需求更敏感，运营模式的调整更快捷。
高昂的医疗费用压力下，美国近年已经发展出若干新型医疗服务模式，如迅捷诊所（RediClinic）和分钟诊所（Minuteclinic）等。美国微型诊所领域专家Mary Kate Scott统计，在正确的技术支持下，总计60种到100种左右病症可以由微型诊所处理，虽然种类有限，但这些病症占去美国家庭医生所诊治病症的17%，而微型诊所处理这些病症的费用，要比看家庭医生的费用低32%到47%。其方便快捷、无需排队的特点，也大大减少了患者就医的时间，大大提升了患者的满意度。
前文讲到，美国医师构成的一个缺陷即全科医生的不足，这是推高美国医疗费用的一个重要原因。培养足够多的全科医生以纠正这一缺陷，即便不考虑利益格局和观念调整的艰难，仅仅考虑培养周期，亦可知道需要漫长的过程。但上述商业模式的适应性创新，很可能能够缩短这一过程。
和美国相比，我们医疗服务的这一弊端更为严重，美国尚有12.5%的医生是全科医生。新医改启动时，中国甚至没有全科医生，大量门急诊蜂拥三甲医院部分原因即在于此。同样，即便不考虑体制改革和利益调整之艰难，按照传统的培养路径，中国要培养并留住满足社区守门人基本需要的全科医生队伍，所需要的时间也极其漫长。
幸运的是，移动互联网的发展给中国提供了一个弯道超车的难得历史机遇，如果中国医疗服体系的市场应变能力足够强，利用技术进步带来的这一历史性机遇，中国建立全科医生社区守门人制度的周期能够大大缩短。但中国由于整个医疗体系中存在的过度行政干预，导致互联网医疗等新兴医疗服务模式发展艰难，甚至医生进行网上诊疗至今在中国还处于不合法状态。如果不是行政权力过多干预，同时专业组织、行业协会力量过于薄弱，这样的问题，本来并不会成为问题。能否抓住这一历史性机遇，取决于决策者对此的认识和改革魄力，也取决于业界商业模式创新和激励机制构建的智慧和实践。
（五）小结
由于政治体制、文化传统等各方面的不同，美国的医疗系统和中国的医疗体系有着巨大差异，但也面临着相同或类似的问题，如医疗费用过快增长等。美国卫生费用过度攀升的教训，其背后的成因，有许多值得中国镜鉴，美国医药行业的创新能力，其背后的成功经验，也多有值得中国学习借鉴之处。
医疗卫生体制改革，既是“世界性难题”，也与本土的政治、经济、社会、文化等各方面息息相关；既是改革医疗卫生体制，也是改革一国一地的政治理念和治理理念。一个国家能够享有的医疗系统，始终与其自身的政治、经济、社会、文化环境相匹配，也与该社会的学习适应能力息息相关。他人走过的路，也许并不能让我们少走一点弯路，但至少，在我们走弯路的时候，还可以提醒我们不要走得太远。
（昝馨，中国社科院公共政策研究中心主任助理；朱恒鹏，中国社科院公共政策研究中心主任。原文题目为《美国医疗体制的特征及其对中国的启示》，载于《比较》2016年第6辑总第87辑。）
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