近年来，医共体建设得到了国务院及其相关部门的高度重视，尤其在罗湖和天长医共体的“医疗集团+医保按人头付费”模式试点取得巨大成功后，该模式便成为全国关注和学习的典型。为避免该典型也像过去的神木和子长医改典型一样只是昙花一现，当时笔者发表了《别让罗湖、天长和尤溪等医共体典型再昙花一现——我国医共体建设的亮点、难点、痛点、难点与切入点》文章。从这两年多医共体建设的实践证明，该文章提出的观点和建议是实事求是的。

回顾这几年我国医共体建设情况，医共体取得的成绩有目共睹：一是建设速度之快。目前全国已建了县域医共体3000余家，国家卫健委还将在今年再重点建500家（实际已增至567家）；二是取得成效之明显。医共体不仅最有效的整合了县域医疗卫生资源，提高了这些资源的利用效率，而且最有效的控制了医保费用的浪费和流失，提高了医保基金的利用效率。

应当说，我国医共体建设的大方向是正确的，可是我觉得当前医共体在具体操作方法上还存在某些缺陷，从而让医共体缺少持续发展后劲，让我国医共体的正能量无法充分发挥。

为何不给居民自主选择医共体签约的权力，政府及其相关部门对此是出于何种考虑？笔者试图通过几位朋友向业内人士咨询来找到答案，不知是什么原因，其他朋友均未收到对方回复，只有一位学界朋友回复说，他认为是“垄断性思维和行政化惯性在起作用”。笔者完全同意该朋友的看法，觉得应是当地政府及其相关部门对中央的“放管服”精神认识不到位。

当然，有些地方未能让居民有选择医共体签约的权力，也有其客观原因。比如，该县的人口规模较小，医疗资源也不足，不少地方只有一家二级县级医院，有的甚至连一家都没有。其实只要当地县政府及其相关部门的领导能解放思想，去除垄断和行政化的思想观念和思维方式，解决此问题并不难（具体措施详见文章最后部分）。

如果不能让居民有自主选择医共体签约的权力，笔者分析必然会出现以下几个方面的后果：

1.城乡居民（包括职工，下同）的医疗健康服务质量很难得到保障。

因为居民跟哪家医共体签约是按当地政府所划定的行政区域决定的，居民个人身不由己，即便居民对所签约的医共体所提供的服务质量再不满意，也别无选择，只能年复一年的无奈忍受，那么居民的这种医疗健康保障获得感就可想而知了。

笔者始终不会忘记，在当年的通讯业完全由政府邮电部门独家垄断时，本人花几千元装个电话排队等了一个多月。等到装电话的那天，装电话的工人除了要用专车去接他，还要给他两包名牌香烟，否则就以种种理由不上门。可是现在家里装个宽带，只要一个电话，立马就有工人上门，而且连水都不喝一口。难道这是现在工人的思路道德水准比原来的高了吗？显然不是。唯一不同的是：现在不是独家垄断而是多家激烈竞争，迫使企业和工人不得不提高工作效率和服务质量。医疗服务行业同样也是如此。

2.医共体的医疗健康服务质量难以提高。

同样道理也很简单，同样如果医共体签约居民自己没有选择权，而且签约期满后也不能“跳槽”，那么当地的各家医共体每年的签约人数都会一个不少（除自然减员外）；每年的医保人头包干经费也会一分钱不少（除标准有变化外）。加之，由于医共体基本上都是实行医保按人头总额包干，如果医共体对患者，一方面加大对《医保目录》内费用的过度控制力度，另一方面加大《医保目录》外费用的诱导力度，这样，不管医共体的服务质量如何，居民的满意度如何，每年各家医共体都会基本“旱涝保收”。尽管每年政府对医共体有各种绩效考核措施，但由于政府部门有很难克服的官僚主义作风和平均主义思想及“大锅饭”机制，考试结果绝大多数还是“干多干少、干好干坏一个样”。在这种情况下，医共体提高服务质量的外在压力和内在动力极其有限。

尤其是有些地方的医共体还是“一家独大”，当地居民的签约选择权和医共体之间的优胜劣汰竞争机制更是无从谈起。虽然有极少数地方因在特殊背景下采取了一些特殊措施，眼前取得了一些较为明显的阶段性成果。如果这些地方的医共体能设法改变目前独家垄断经营局面，未来发展一定会比现在还要好。相反，如果再继续独家垄断下去，没有市场的竞争压力所带来的发展动力，仅靠行政干预，必然缺少持续发展后劲，其结局可想而知。

3.新“玻璃门”和“弹簧门”会将社会力量办医共体永远拒之门外。

首先“玻璃门”的表现是：由于居民签约没有自主选择权，那么社会力量要想建医共体，就必须首先获得若干乡镇卫生院或社区卫生服务中心的托管权（如果不是托管而仅仅是联合，就不是医共体而只是医联体），进而获得这些区域的签约人群资源。可是要让这些基层公立医疗机构接受托管会相当困难。如果没有这些机构托管就没有签约人群资源，没有签约人群资源，当地政府就无法批准社会力量在当地建非公立医共体。

其次“弹簧门”的表现是：即便有社会力量花九牛二虎之力让一些基层公立医疗机构接受托管，并成立了非公立医共体。而当有一天，这些基层公立医疗机构或其上级主管部门因种种原因要与社会力量解除托管关系，那么这就意味着其所在区域的签约人群也会随之与该非公立医共体解除签约关系。没有签约人群，当地政府及其相关部门又不得不取销该社会力量在当地办医共体的资格了。

所以有人说，现在“玻璃门”和“弹簧门”拦不住社会力量办普通医疗机构，只好把它搬过来拦社会力量办医共体了。

更何况，在已建立了医共体的地方，都已通过政府采用“拉郎配”的方式，将当地的乡镇卫生院和社区卫生服务中心及其所在区域的签约居民都分配给了当地的公立县级医院。如果居民个人没有选择医共体签约权力，而且签约期满后居民依然没有“跳槽”的机会，那么社会力量要想办医共体，不仅缺少医生资源，尤其是签约人群资源将从何而来？没有签约人群资源如何办医共体？所以政府支持社会力量牵头办医共体将是一句空话。

而如果居民个人有选择医共体签约的权力，那么社会力量就可完全自建有龙头医院和社区网点的非公立医共体，无需去托管当地的基层公立医疗机构。只要它们所提供的服务质优价廉，就能不断吸引越来越多的居民与其签约。只要它们有一定规模的签约人群，当地政府就可顺利的批准非公立医共体建立，那么新“玻璃门”和“弹簧门”也会不攻自破。

4.医疗领域的防腐、反腐将变得更加任重道远。

国家十部门已发文支持社会力量牵头办医共体，而这种医共体应当不再是公立性质的了。假如这个文件真能落地，非公立医共体真要办起来，如果医共体签约依然不是由居民自己选择，而是由政府及其相关部门来分配。这样，政府官员将会感到十分为难，因为很难找到公平合理分配签约人群资源的方法与标准。如果有人为了签约人群资源向他们公关，那么当地官员的政治和法律风险也就不言而喻了。这样，当地党委、政府在医疗行业的防腐和反腐任务将会变得更加繁重。

在此需要说明的是，虽然有些地方让居民有自由选择签约医共体以外的当地医疗机构看病的做法，这能在一定程度上让居民看病更方便些，但是该做法并不能避免上述四个方面的不良后果。

正是由于医共体操作方法上的这一缺憾给医共体建设和发展带来的种种担忧，导致一些专家学者对医共体有质疑。也会让不少人产生误解：觉得现在组建医共体，是有人借建医共体之机，阻止社会办医发展，好让公立医院放心“跑马圈地”，甚至把地圈起来搞“一家独大”，垄断经营。

综上所述，如果医共体签约居民没有选择权力，我们建医共体后的结果必然是：城乡居民的医疗健康保障获得感会大打折扣，将社会办医拒之门外的“玻璃门”和“弹簧门”会变得更厚更有弹性。

那么，如何才能让居民有自主选择医共体签约的权力？具体如何操作？笔者根据“四合一”医共体模式的基本要求，提出以下建议：

1.人口规模较大，县级医院服务能力较强的县（包括区，下同），必须建立两家和两家以上的县域医共体（注：既然称医共体，应都是紧密型的，不存在是松散型的）；如果有些人口规模较小，县级医院服务能力较弱，可由当地的市政府有关部门牵头，整合临近的多个县的医疗资源和签约人群资源，建立多个真正有独立法人资格的医共体，实行人财物统一管理。同时各医共体的基层服务网点可像银行业和通讯业一样，不受行政区域的限制，根据需要自行设立。同一城乡社区可以有多家医共体的基层服务网点。

2.借鉴英国由居民个人自主选择附近任何一家私立诊所注册（即签约）的做法，我国同样应允许居民个人在自家附近任选一家有基层服务网点的医共体签约。只要居民能按规定交纳保费（个人部分），任何医共体不得拒绝当地任何居民签约。签约期至少一年，签约期满后可续签，也可另选其它医共体签约。并实行医保“钱跟人走”，也就是居民与哪家医共体签约，该居民的健康（即防病与治病）保险政府补贴和个人交纳的保费由政府医保基金管理机构定期拨付给哪家医共体。基金使用超支不补，节余也归医共体。

3.社会力量可以独立组建有龙头医院和社区服务网点的非公立医共体；也可以通过托管当地社区公立医疗机构的方式组建非公立医共体。无论是公立医共体还是非公立医共体，居民与谁签约都必须由居民自已选择。社会力量办非医共体不能只是作秀，而必须是真正有实力和信誉好的社会力量组建医共体。

4.所有医共体的成员单位（包括公立县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心），不再承担为医共体向当地县政府、街道办和乡镇政府筹集资金的任务，均由当地财政和税务部门通过适当方式，将此类资金补贴给每一位签约居民，以提高所有居民的保费补贴标准。无论居民与哪家医共体（包括非公立医共体）签约，其享受的此类补贴标准均完全相同。城镇职工和城乡居民的政府医保补贴按原标准不变。

5.如果医共体的签约居民连续几年达不到规定人数规模，应取消该医共体被签约的资格，该医共体就有被其它医共体兼并或购买的可能。通过这种优胜劣汰机制，受居民青睐的医共体的规模必然会越来越大，实力越来越强，这种医共体就有可能建成区域性，甚至全国性的连锁医共体。

6.医共体必须建立现代医院管理制度，并充分利用互联网移动医疗健康服务技术。

7.由当地政府相关部门对各家医共体医疗健康服务质量进行严格监管，同时严格控制医共体“一家独大”，垄断经营。

附：什么是“四合一”医共体（也称医疗集团）模式

"四合一"医共体模式是以让城乡居民（包括职工，下同）看病不贵不难、少生病和晚生病为出发点和落脚点，运用“413”健保理论和市场机制，建立“集四种机制于一身”的医共体。这四种机制是：

1、让众多社区医疗卫生机构与大医院成为“一家人”（即建立非行政化、非垄断的紧密型综合性医共体）缓解居民看病难的机制；

2、让医共体自己“点菜”自己“埋单”（即采用允许居民有选择医共体签约自由的门诊和住院医保按人头付费）缓解居民看病贵的机制；

3、让医共体的防病与治病融为一体（即把预防保健纳入保险范畴，并将居民的防病与治病费用打包后一道实行按人头付费），让更多的居民不生病、少生病和晚生病的机制；

4、让医共体不仅乐于而且善于成本与质量控制（即不仅重视而且懂得现代化医院管理制度和移动互联网+医疗健康服务技术的应用），使医共体在为居民提供质优价廉医疗健康服务的同时自身也能得到健康、快速发展的机制。

如果用一句话来概括，这种医共体应当是：以综合性大医院为龙头，以专科医院为成员，以众多基层医疗卫生机构为社区网络，让居民有签约选择权和实行健保按人头付费，充分发挥市场机制和“互联网+”作用的紧密型、综合型的现代化医疗集团（即医共体、健共体）。

更多资料请查阅《413健保理论与方法》微信公众号：UCOM-413

作者系原中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员