最近，媒体报道了浙江省卫健委和医保局联合颁发的《关于支持社会办医疗机构参与县域医疗卫生服务共同体建设的若干意见》（简称《意见》），明确允许社会办医疗机构（以下均称民营医院）牵头建医共体。这是目前全国首份将落实国家十部门促进社会力量办医《意见》的着力点和切入点放在支持民营医院参与县域医共同体建设的落地文件，其意义和影响力不言而喻。

最近还有健康界记者发表了《鼓励民营医院牵头医共体？可先行者已“阵亡”》文章。文章介绍：全国最早的民营医院牵头办医共体的先行者——安徽省天长市天康医院，因得不到政府与其它公立医共体同等支持力度，无法与当地公立医共体公平竞争等原因，不得不退出医共体，导致这家当地唯一，全国罕见的非公立医共体过早夭折。这使全国最早的医共体典型——天长医共体模式至今没有改变公立医共体垄断局面。

根据国家十部门和浙江两部门的两个《意见》精神和我国目前医共体建设的实际情况，笔者认为，我国民营医院牵头建医共体依然面临着以下四道难过的坎：

第一道坎：无公平的财政资助政策

一直以来，公立医院都有各级财政补贴，其中包括基础建设和医疗设备等财政投入；而同样是非营利性的民营医院从未享受过这种政策待遇。在这次的国家和浙江的两份《意见》文件中均未提及此事。可想而知，能享受财政补贴待遇的将依然只有公立医共体，而同样是非营利的由民营医院牵头的非公立医共体依然不会享有。

这样，同样是非营利的公立医共体与非公立医共体，就会因为两者的运行成本不同，那么在未来的赛道上，非公立医共体必然要比公立医共体跑得更吃力，所以非公立医共体被淘汰的概率要比公立医共体要大得多。也正是因为政府的财政支持政策待遇不同，所以安徽天长市的两家公立医共体就将该市唯一的非公立医共体早早的“拍死在沙滩上”。

第二道坎：无合理的获得签约人群资源的机制保障

我国现已建的基本上都是县域公立医共体，其签约人群资源(即居民和职工)是由当地政府以行政区域（如乡镇和城市社区）为单位分配给各医共体，居民和职工个人完全没有选择医共体签约的自由，既便所签约的医共体服务质量再差也只能忍着，绝不允许跳槽。

这种作法的弊端显而易见：医共体之间很难优胜劣汰，服务质量很难提高，被签约人群的正当权益得不到保障。

更难办的是：今后如果有新增的非公立医共体出现，其签约人群从何而来？如若打乱重新分配，那么重新分配的方法和标准是什么？还有，如果非公立医共体因机制灵活，敢于创新，想将医共体做大做强，需要增加签约人群，那么这些新增签约人群又从何而来？是让非公立医共体负责人去找政府领导“攻关”，从其它公立医共体签约人群中划拨给非公立医共体？在中央高压反腐的大环境下，政府领导能这样做吗？敢这样做吗？

如果没有签约人群的合理流动机制，所有医共体（包括公立和非公立的）都只能维持现状混日子过。也许公立医共体有混日子过的耐心，可是非公立医共体绝不会有，必然也会像天长市的天康医院一样选择退出。

第三道坎：无有效的管理成员单位的体制保障

现在全国县域医共体的普遍作法是，所有签约人群均被当地政府分别捆绑在各乡镇卫生院和社区卫生服务中心身上。也就是说，民营医院要想牵头建医共体，就必须吸收若干现有乡镇卫生院和社区卫生服务中心为医共体成员单位，否则就无法获得签约人群资源。

可是，这种“干儿子”（即民营医院）必须带“亲儿子”（即公立基层医院）一起“玩”的作法并不科学：由于原本两者的身份和地位相差悬殊，在“亲儿子”成为医共体成员单位后政府又明确保持若干个“不变”（如隶属关系不变，事业单位编制身份不变等）。在这种管理体制下，“亲儿子”完全可以不卖“干儿子”的帐，那么弱势的“干儿子”根本无法带动强势的“亲儿子”一起“玩”。这样，民营医院同样会像天康医院一样不得不最终选择退出。

从有关媒体报道中可以得知，由天康医院牵头的医共体，因其它成员单位都有“亲儿子”这一特殊身份，所以对它们“只能帮，不能管”。也就是当“亲儿子”碰到困难时，“干儿子”必须在人财物等方面给予无偿的帮助；而当“亲儿子”不听话时（有些人长期不上班，有些人上班不遵守纪律），“干儿子”却管不了。这也正是天康医院选择退出的另一个重要原因。

第四道坎：无法让医疗人才自由流动的关键性政策落地

国家鼓励和支持社会办医的政策力度越来越大，但有一项促进医疗人才自由流动的关键性政策一直无法落地。该政策就是让公立医院去编制化，从而让医疗人才变“单位人”为“社会人”，成为真正的“自由执业”者。可是该政策一直是“只听楼梯响，不见人下来”。由于该政策一直没有落地，导致国家的医务人员“多点执业”政策在许多地方一直没有真正执行。

这是因为有“单位人”身份的约束，所以无论是医生还是护士，都不敢得罪单位领导。若在其它医院执业，这就意味着帮助其它医院跟自己医院“抢饭吃”，单位领导自然不会高兴，所以真正实行了“多点执业”的医院和人数并不多。同样是因为有“单位人”身份障碍，医疗人才走出体制的更是少之又少。

也正是因为医疗人才得不到合理流动，所以绝大多数民营医院的医务人员一直是处于”一老一少”（即刚刚毕业的青年学生和已退休的老医生）状态，缺少中坚力量。大家都在说“医院的竞争就是人才的竞争”，如果这一促进医疗人才自由流动的关键性政策不能落地，民营医院有何能力和资格去带领其它医疗机构办好医共体？

综上所述，从国家现有的政策和全国医共体建设的实际情况看，无论是在全国还是在浙江，若要让民营医院牵头建好医共体，目前依然面临着人力、财力、体制、机制上的四道坎。如果这四道坎迈不过去，那么国家和浙江两个《意见》中的鼓励和支持社会医疗机构牵头建医共体的政策根本无法落地，想要改变公立医共体垄断局面也只是一句空话。

那么如何迈过这四道坎？根据“413”健康保险理论和“四合一”医共体模式的基本思路提出以下四条途径：

途径一：改变现有政府医改投资方式，让非营利的非公立和公立医共体处于同一起跑线上

具体措施是：要么让所有非营利性医共体（包括公立和非公立的）都能平等享有政府的财政补贴政策待遇；要么改革现有政府“撒胡椒面”式的医改投资方式，改现有供需兼补，为集中直接补需方（即提高居民和职工的现有医保筹资补贴标准及报销标准），而供方（即医共体）均用优质服务吸收医保基金生存和发展；同时，公立医共体过去的财务历史包袱也全由政府承担。政府必须在这两者之间作出选择，因为只有两者在同一起跑线上，并且两者的自身负重相同，竞赛才能公平、公正。

途径二：在实行医保按人头付费的基础上，让医共体的签约人群自己“用脚投票”

近年来国家一直在全国推广罗湖和天长的“医疗集团+医保按人头付费”模式。无论是原有的公立医共体，还是将要新建的非公立医共体，都应在实行医保按人头付费的基础上，允许居民和职工个人带上政府的医保补贴和个人缴纳的保费，自主选择当地任何一家医共体签约，签约期满后有续签或另选其它医共体签约的自由。保费超支政府不补，结余全归医共体。

同时，医共体的基层服务网点可以像通讯和银行业一样，打破行政区域限制，跨社区设立，也应允许在同一社区有多家医共体设立基层服务网点。

这样做的意义：一是社会资本并不都是慈善资本，其办医共体的逐利性比公立医共体更加强烈，只有实行医保按人头付费，才能更有效的防范国家医保基金的风险；二是签约人群资源不再由政府分配了，那么就不会给领导增添麻烦和风险；三是民营医院牵头建医共体，既便不用带“亲儿子”一起“玩”，只要自己努力，也能公平获得签约人群资源；四是通过建立合理、有效的优胜劣汰市场竞争机制，就能让更多有创新能力的医共体（包括公立和非公立）做大做强。

途径三：建非公立医共体应以产权制度改革为切入点，严格按公司法处理牵头单位与各成员单位的关系

如果当地政府想真让民营医院牵头办好非公立医共体，就应让当地或吸引外地实力雄厚的社会资本，独立创办或联合当地医疗机构（无论是公立还是民营），建立以产权为纽带的股份制非公立医共体，并按公司法要求，建立严格、规范的现代医院管理制度。只有这样，医共体才能有凝聚力和战斗力。

千万不要只是找一家当地弱势的民营医院，再通过政府“拉郎配”方式找几家基层公立医院，再强调若干个“不变”，结果在医共体成员单位中，谁也管不了谁，谁也不服谁管。如果建这种医共体，其作用只有一个：向外界显示，当地政府已在认真落实上级《意见》精神，医共体已有民营医院参与，已改变了公立医共体独家垄断局面。笔者觉得，这种只是做做样子，作作秀的所谓非公立医共体不建也罢。

途径四：尽快落实国家六部门《通知》精神，“依法全面推行聘用制度”

2018年12月，国家卫健委、国家发改委、财政部、人社部、国家医保局、国家中医药局六部门联合发布《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》，试点工作要求在全国148家公立医院进行。在这些医院中除有北京协和等国内外知名大医院外，还有不少是省、市、县人民医院以及大学附属医院。《通知》要求“依法全面推行聘用制度和岗位管理制度，实行合同管理，逐步实现同工同酬同待遇。”这意味着，不久这些医院的医务人员都是真正“自由执业”者，医疗人才不再只是归单位所有，而是归社会所有，医疗人才的自由流动不再有体制障碍。

希望，此项政策不要再是“只听楼梯响，不见人下来”，期待能首先尽快在浙江等地，结合这次贯彻落实《意见》精神同时落地。

民营医院牵头建医共体，是民营医院参与医共体建设中最难也是最重要的医共体组织形式。如果能通过上述四条途径顺利的迈过上述四道坎，就能在国家和浙江两个《意见》的指导下，不仅在浙江，甚至在全国将民营医院牵头的非医共体建得更快更好。通过与现有的公立医共体公平、有效的竞争，就能让全国城乡居民和城镇职工享受到更好的医疗健康服务。

附：何为“四合一”医共体模式？

“四合一”医共体模式是以解决城乡居民（包括职工）看病贵、看病难和少生病、晚生病为出发点和落脚点，运用市场机制和“四一三”健康保险理论，建立“集四种机制于一身”的医共体。这四种机制是：

1.让众多社区医疗卫生机构与大医院成为“一家人”（即建立非行政化、非垄断的紧密型综合性医疗集团，也称医共体）缓解居民看病难的机制；

2.让医共体自己“点菜”自己“埋单”（即采用允许参保人有选择医共体签约自由的门诊和住院医保按人头付费）缓解居民看病贵的机制；

3.让医共体的防病与治病融为一体（即把预防保健纳入保险范畴，并将参保人的防病与治病费用打包后一道实行按人头付费），让更多的居民不生病、少生病和晚生病的机制；

4.让医共体不仅乐于而且善于成本与质量控制（即不仅重视而且懂得现代化医院管理制度和移动互联网医疗健康服务技术的应用），使医共体在为居民提供质优价廉健康保险服务的同时自身也能得到健康、快速发展的机制。

“四合一”医共体模式的关键词：医疗集团化、去行政化、按人头付费、钱跟人走、用脚投票、互联网+、现代管理制度……