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深化医疗保障制度改革的内在逻辑(下)

来源:中国医疗保险  作者:王宗凡   发布时间:2020-01-17   | |

 

来源:中国医疗保险

作者:王宗凡  中国劳动和社会保障科学研究院

 

2019年11月,中央深改委第11次会议审议通过了《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》,提出深化医疗保障制度改革需要重点推进的六项任务:待遇、筹资、支付和监管的四个机制建设以及医药、医保两项服务体系的改革和优化。

 

昨日,中国医疗保险发布了中国劳动和社会保障科学研究院的王宗凡主任撰写的《深化医疗保障制度改革的内在逻辑》上篇,今日我们将发布文章下篇,继续讨论这六项重点任务之间的内在逻辑及各自的实施路径。

 

其次,筹资是经济基础,筹资要稳健可持续。明确“适度”待遇水平之后,待遇就具有一定的刚性,待遇水平不太容易降低。因此,明确了适度待遇水平,就意味着需要根据待遇水平测算确定相应的筹资水平,使得筹资所形成的医保基金能够满足待遇支付的需要,从而维系基金收支平衡。

 

不过,筹资机制的设计不仅仅需要考虑待遇支付的需要,还需要考虑筹资的可能性,也就是必须考虑经济支撑能力以及各方的筹资能力。一方面,筹资要与经济发展相适应,总体筹资水平不应过度汲取经济资源、不对经济发展造成负面影响,医保费率、缴费额的确定需要考虑整体经济的支撑能力,实现稳健可持续筹资。另一方面,筹资需要考虑企业、财政和个人等筹资主体各自的经济承受能力,均衡各方缴费负担。


 

当前,无论职工医保还是城乡居民医保,都存在缴费责任失衡的问题:职工医保单位缴费费率是职工个人缴费费率的3倍以上;城乡居民医保缴费中财政补贴占70%以上,个人缴费不足30%,极少数地方个人缴费占比仅仅在10%左右,从而使得居民医保“福利”色彩过重,偏离“保险”属性。在经济增速下降、企业和政府财政压力越来越大的情况下,确需充分考虑国民收入分配的基本结构,均衡各方筹资责任,使得筹资责任与各方筹资能力相匹配,实行缴费责任合理、科学分担,保证各方筹资的可负担、可持续。目前,城乡居民医保仍实行定额缴费,缺乏稳定的筹资增长机制,居民医保还需要完善筹资方式,实行缴费与居民收入挂钩,实现稳定的筹资增长,使得筹资增长与合理的待遇支出增长相匹配。

 

在提升门诊保障待遇水平的过程中,还需要改革职工医保个人账户,调整用于门诊与住院支付的筹资分配结构。需要指出的是,实现更高层次的待遇公平,还需要相应配套的筹资机制的调整。在缩小乃至逐步统一制度间、地区间待遇水平过程中,还需要相应建立制度间、地区间的筹资(基金)平衡(调节)机制,也就是说,均衡(公平)的待遇保障需要跨制度、跨地区的筹资(基金)调节来支撑。

 

此外,在全面脱贫、精准脱贫以及建立扶贫长效机制的过程中,防范因病致贫、因病返贫是至关重要的一环,因此,医疗救助在医疗保障体系中的重要性不断增强。为充分保障困难人群能够公平享有基本医疗,全面化解困难人群以及发生高额医疗费用人群的疾病经济风险,迫切需要强化医疗救助的托底保障作用,必须建立稳定的医疗救助预算制度,加大对医疗救助的财政投入,以及拓展其他筹资来源,使得医疗救助的资金投入能够满足实现托底保障功能的支出需要。


 

第三,支付是关键性管理工具,待遇与筹资的平衡依赖高效的支付机制。虽然可以根据待遇支付的需要初步确定筹资水平,但医疗保险的实际待遇支付(也就是医疗费用的支付)极大地依赖医疗服务供方的行为和医疗服务提供的结构。当前,各项医疗保障制度已经统一到一个部门管理,形成了一个单一的医保购买方,医疗保障有能力、更有必要发挥战略性购买的强有力作用,有效引导和约束医疗服务供方的行为、调节医疗服务提供的结构,促进合理医疗、有序医疗,控制医疗费用不合理增长,提升医保基金的使用效率,唯有如此才能维系筹资与待遇的平衡、保障制度运行的可持续。而医保战略性购买的主要手段就是支付机制,支付机制的核心则是支付方式改革。

 

2017年国办发55号文已经明确了支付方式改革的基本思路和具体措施。概括来说,55号文所明确的支付方式改革的核心内容就是,逐步建立总额预算管理下的住院主要实行DRG付费、门诊主要实行按人头付费、其他支付方式各显其能的多元复合式支付制度。具体来说,通过总额预算管理引导医疗服务体系适度发展(与医保支付能力相匹配)、调节医疗资源合理配置(通过总额预算的倾斜性分配引导分级诊疗),通过住院全面实施DRG付费促进所有医院转变行为方式、主动控制成本(努力将病种成本降到平均成本之下),通过门诊基层定点就医、按人头付费促进基层医疗机构不仅主动控制门诊服务成本、还有动力主动开展疾病预防和慢病管理、从源头控制整体的医疗费用。


 

第四,监管是重要手段,提升效率、减少浪费需要支付和监管共同发力。当前,医保经办能力严重不足,支付方式改革尚未全面、深入开展,通过支付机制所发挥的提升基金效率的作用还远不充分,违规违法行为、医疗服务滥用、特别是欺诈骗保还普遍存在,仅仅依赖支付机制是不够的,提升医保和医疗服务效率、约束和处理违规违法行为、特别是打击欺诈骗保还需要强有力监管手段的运用。在医药卫生体制改革尚未到位、医药服务领域诸多问题相当长时期内难以根本解决的情况下,非常需要支付机制与监管机制双管齐下,各自发力、相互配合,发挥更大的提升效率、减少浪费的综合作用。

 

医疗保障监管包括协议管理、行政监管和社会监督。协议管理是支付机制发挥作用的重要支撑。当前最为重要和迫切的是强化行政监管,主要是强化医保部门的行政监管,同时也需要不同行政部门的联合协同监管,社会监督发挥辅助作用。


 

第五,医药服务是支撑,协同推进医药服务供给侧改革,为医疗保障可持续发展提供高效服务的基础条件。医疗保障最终通过医药服务来实现保障目标,合理、优质、高效、可及的医药服务是医疗保障实现保障目标、稳定可持续运行的基础条件。因此,一方面需要医疗保障通过支付、监管机制来引导和约束医药服务行为、调节医疗资源配置,另一方面还需要医保部门通过新增的招采、价格管理职能,逐步建立起市场主导的医药价格形成机制,逐步引导医药价格回归合理区间,充分发挥医保促进医药领域改革的杠杆作用。此外,医药服务供给侧改革离不开医药服务领域自身的改革,公立医院改革(包括薪酬改革)、卫生资源的合理配置、医药技术准入和质量管理等等,这些都需要医疗、医保、医药三方的共同努力和相互协同,三医联动仍然至关重要。


 

第六,公共管理服务是实现医保发展目标和任务的保障,需要通过提升能力、治理创新来实现便捷高效的医保公共管理服务。当前,医保公共管理服务能力不足、管理效率不高问题比较突出,不能满足参保对象、医药服务机构管理服务、支付、监管的需要。因此,非常有必要借医保管理体制改革之机,大力推进医保治理改革和治理现代化,以信息化、标准化、智能化为工具,不断提升医保经办机构管理能力,推进包括委托社会、市场机构参与医保公共管理服务在内的治理机制创新,建立促进公共管理服务效率提升的激励约束机制,不断提升医保公共管理服务便捷性和效率,不断提高人民群众的满意度。

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