文 | 《财经》研究员 王钺

 

　　伴随着1月份第二批国家组织药品集中带量采购工作的顺利完成，多省市宣布将于4月20日正式落地实施采购成果。

 

　　然而，4月10日上海阳光医药采购网发布的公告称，受疫情影响，此次带量采购的32种药品中，4种药品出现供应紧张、发货延迟等问题。分别为高血压常用药奥美沙坦酯片、抗过敏常用药盐酸左西替利嗪片、肺动脉高压常用药安立生坦片和治疗便秘的常用药聚乙二醇4000散。其中，奥美沙坦酯预计6月份才能逐步恢复产能，正常供应。在此之前，将暂停落实工作。

 

　　带量采购运行之初，即有专家预言，“4+7药品带量采购”意味着一个省（市、自治区）的一种药品只对应一家供应企业，会大大提高药品断供风险。不曾想，在疫情的催化作用下，问题会暴露得如此之快。

 

　　“带量采购”可以简单理解为大型“团购”，明确采购量，低价者中标，带量采购可以通过企业间的市场化竞价，起到以量换价的作用，降低采购药品的价格。第一批带量采购政策确定 4 个直辖市和7 个城市作为试点，即“4+7”说法的由来。然而，意在摆脱药价虚高的“4+7”，是否会导致更多医院和患者逐渐陷入“无药可用”的泥沼？现实正在给出答案。

 

　　《我不是药神》式的断供悲剧将重现？

 

　　无利可图，则无药可医

　　

 

　　图中这一幕影像，21个月以来，无数人记忆犹新，慢粒白血病患者靠进口专利药格列卫续命。专利药4万一瓶，吃不起；仿制药两千一瓶，吃得起，但中国没有，印度才有。“我不想死，我想活着”，就只有吃走私药。

 

　　那一年，格列卫进入了多地医保，“4+7药品集中带量采购”的大幕徐徐拉开，政府试图令国人摆脱药价虚高的时代。

 

　　2018年12月，“4+7药品集中带量采购”试点中标药品价格平均降幅达到52%，最高降幅达95%以上，其中，正大天晴的乙肝药“霸主”恩替卡韦降价95.62%；阿斯利康的肺癌靶向药吉非替尼降价75%；信立泰的冠心病常用药氯吡格雷降价75%；恒瑞医药的降压药厄贝沙坦降价60%……

 

　　消息一出，公众大呼“过瘾”，但行业巨震，带着“自杀式竞价”、“突破地板价”字眼的标题，占据了各大医药和财经媒体的头条。此后一天半的时间里，生物医药指数应声下跌7.71%，A股和港股医药板块市值缩水超3000亿人民币，似乎，预示着药价虚高时代的终结。

 

　　在中国，公立医疗机构占有85%的市场份额。不能进入政府带量采购的药企，几乎意味着出局。许多未中标者在招标中仅仅多报了几分钱，就被事实上“宣判了死刑”。而多方竞争的市场经济，显然不是这种“一将功成万骨枯”的玩法。

 

　　或许是受到市场反馈的影响，政府果断对2019年的采购规则做了修缮，将中选企业的数量从1家，改为1-3家。一种药品，允许三家企业同时中标。竞价的惨烈程度应该会有所下降吧？

 

　　结果再次让众人惊掉下巴！2019年9月24日，当年度的带量采购大戏在上海某报告厅开锣，仅数小时，25个品种、总价41亿的药品市场被45家企业瓜分完毕。原本远大于41亿的市场被瞬间压缩，25个仿制药格局重塑——“自杀式竞价”的大戏再度上演。2018年，原价1元/片的京新药业氨氯地平曾以0.14元价格中标，2019年直接惨遭“腰斩”，被重庆药友以 0.07元/片成功夺标，每片低了7分钱。

 

　　网友“你这个咸鱼”对这场“杀戮”做了如下描述：

 

　　“一群武林人士去参加‘第二届武林斗狠大赛’。眼见几位江湖驰名、有头有脸的前辈一上场，好家伙，直接刀起腿落，砍掉自己一条大腿！会场里的后辈们，瞬间没有声音。”

 

　　“斗狠大赛”过后，网民调侃如今的药价降得比水和淀粉还便宜，恐怕那些“自断大腿”的中标企业日子未必好过。药企的内部人士也透露，在这一轮的竞价中，很多企业几乎是压线报价，甚至低于成本价报价。

 

　　曾有人把“4+7带量采购”比喻为药品行业里的“拼多多”模式，但“拼多多”是自愿加入的，消费者发现口味不对或者想尝尝其他口味，随时可以退出“集采”，转向其他供应商，也就是说，消费者对应的是无数供应者，而药品带量采购的结果是只有1—3家药企可以参与。假如有一天市场上只剩下1—3款饮料可以选，试问你会不会疯？有的人爱喝可乐，不爱喝咖啡，但现状是所有人都只能喝咖啡，且只能是“瑞幸咖啡”。

 

　　药企当然清楚低于成本报价带来的隐患，但他们更清楚，无法中标将导致直接出局。唯有低价到不计成本的“瑞幸咖啡”们，才肯为了中标，挥刀砍掉自己的一条大腿。

 

　　但是，如果瑞幸出局，还有星巴克等无数家咖啡店。如果药企大片“阵亡”，谁来保障低价药的供应？

 

　　一边是企业和患者的生死存亡，一边是政策不断加码。2019年4月，国家药品集中采购试点开始进一步扩围，争取在更大范围内实现降价惠民。4月1日，“4+7”药品带量采购扩围试点满一年，采购合同到期，11个试点城市中，除了厦门与天津，基本确定了新一轮采购周期的供药企业。厦门将于6月份加入福建省标，不再独立招标，天津将在4月底结束招标流程。

 

　　在新一轮采购周期中，政府选择供药企业方式大致分为两种：一是让“4+7”企业续标，但价格下降到全国扩围价格（全国扩围价格比“4+7”进一步下降25%）；二是让后来全国扩围的中选企业，按扩围中选价格扩大到“4+7”试点城市。同时，二者都继续坚持了带量采购。

 

　　言外之意，供药企业均为此前在“4+7”城市及扩围省市中竞标获胜者，非此范围内的企业，被直接“宣判”失去了政府带量采购的入场机会。

 

　　药价“瑞幸化”，终将伤及患者。早在2010年，这种“药价虚低”现象就曾发生过。当年“安徽省基本药物中标品种一览表”一经公布，便引起了药界轩然大波。同行纷纷出面指责，中标品种价格低得太“离谱”。我们熟悉的牛黄解毒片，每袋12片的中标价仅1毛钱，相当于每片不到1分钱。与今日之局何其相似！时任北京中医药大学东直门医院副院长的刘清泉当时就指出，如果中标价格低于成本价，到医院销售一段时间后就会出现断货，之后企业不再生产这类药品。以前常用的感冒药“柴胡注射液”就因为价格太低而逐渐退出市场。

 

　　与此同时，在“暴力压价”的情况下，原材料涨价也会导致中标药品供应风险陡增。中国社会科学院公共政策研究中心特约研究员贺滨表示，目前我国存在原料药垄断问题，药企承担大量的供应要求，原料药一旦涨价，中标药企可能就将难以为继，唯有断供一途。问题是，未中标的企业可能已经大批转产或倒闭，《我不是药神》中患者无药可医的悲剧或将重演。

 

　　在2018年12月大呼“精彩”的你我，已经精彩不了多久了。

 

　　成也单品，败也单品

 

　　德展健康的超短期垄断，只持续了不到一年

 

　　就在发稿前夕，长期服用降血脂药物的上海患者陈阳（化名）去医院开药。却被医生告知，他服用多年的那款名为“阿乐”（即阿托伐他汀钙片）的药已经开不出来了，只能由其他同类药物替代。

 

　　作为慢性病患者，陈阳服用此类药物多年，期间也曾换过其他同类药品，但效果均不及“阿乐”。陈阳清晰地记得，医生曾向他解释说，虽然药品种类相同，但不同患者对不同品牌药物的敏感性不同，这属于正常现象，建议选择对自己最有效的。而此刻，陈阳和他的医生却都“没得选”。

 

　　陈阳可能还不知道，未来能买到“阿乐”的机会已经越来越渺茫。因为“阿乐”的生产企业德展健康全资子公司嘉林药业，正在带量采购的影响下，步入有史以来最冷的“寒冬”。

 

　　“阿乐”作为国内同类药品中首个通过一致性评价产品，是此前降血脂领域市场份额最大的一款药。根据德展健康2018年年报披露，公司当年药品销售量为1.45亿盒，销售业务实现收入32.85亿元，绝大部分由“阿乐”贡献。

 

　　据此估算，“阿乐”在2018年平均单价约为22.66元/盒。无论是10mg还是20mg规格每盒都是7片，对应每片的均价约为3.24元。

 

　　2018年12月，在上海阳光医药采购网发布《关于公布4+7城市药品集中采购中选结果的通知》中，德展健康生产的“阿乐”（即阿托伐他汀钙）成为中标产品之一，10mg和20mg规格中标价格分别为0.55元/片、0.94元/片。

 

　　不难发现，“阿乐”的中标价较2018年销售价格已经大幅下降。陈阳也在这一年中，切实的享受到了政策带来的实惠。但实惠仅仅持续了一年。德展健康没有逃过第二轮竞价中对手的“悍跳”。

 

　　2019年9月，“4+7带量采购”全国扩围结果公布，令人没有想到的是，已经大幅降价的“阿乐”惨遭出局。取而代之的阿托伐他汀中标企业分别为齐鲁制药、兴安药业、乐普制药，这三家企业10mg规格的中标价格分别为0.12元/片、0.13元/片和0.36元/片。相比上一轮“4+7集采”中标价，足足下降了78%、77%和43%。

 

　　与阿斯利康、齐鲁制药等大药企不同，“4+7带量采购”全国扩围之际，品种单一、主营收入和利润主要来源于“阿乐”的德展健康无力应对再降价25%的要约，只好在多个城市放弃续约权。同样在多个城市放弃续约权的还有正大天晴的乙肝药“霸主”恩替卡韦。

 

　　医生给陈阳推荐的便是乐普制药生产的阿托伐他汀类药物“优力平”。对陈阳个人而言，效果不及“阿乐”。在陈阳的强烈要求下，医生给他看了一眼电脑屏幕，医院系统显示“阿乐”库存为“0”，“优力平”库存量则为“2442”。而且前面赫然标明了“带量”二字。至此，陈阳没再坚持。

 

　　不同的患者，对药物的敏感性不同。一位同事的母亲，两年前做了心脏支架手术，术后康复期，一般服用波立维，但医生说，患者对波立维不敏感，建议吃倍林达。

　　

 

　　阿乐与乙肝药“霸主”恩替卡韦的退出，使无数患者“无米下锅”，失去了服用最对症药物的机会。

 

　　阿乐曾服造福了无数患者，也成就了德展健康。而在集采政策之下，这个最具优势的单品却变成了宰杀德展健康的屠刀。就今年2月初，德展健康发布的2019年度业绩预告称，2019年全年净利润为2.1亿元至3.15亿元，同比下降66.15%至77.43%。预告解释称，受药品集中采购政策影响，公司主营产品“阿乐”销售均价出现大幅度下降，导致公司营业收入及净利润随之出现大幅下降。

 

　　在新规之下，持续中标的药企将会不断壮大，甚至走向垄断；未中标的药企则深受打击，走向必然的衰败。而冰火两重天的德展健康，也已加入了衰败者的行列。

 

　　患者不一，却需求多元。市场的多样性是满足多元需求的利器，但是，行政主导的单一供应（顶多三种药品），让你我感受到了何谓“计划经济的短缺”。

 

　　在营商环境不断被中央和地方政府强调、重视的今天，骤暖骤寒的境遇，让德展健康与诸多仿制药企业不寒而栗，参与药品一致性评价的积极性大幅降低。虽然仿制研发成本比原研产品低很多，但很多企业还是要为此花费数百万，甚至上千万的真金白银。如果费力通过一致性评价，最后依然掉标，后果可能就会像“前辈”一样惨不忍睹。

 

　　部分药品通过一致性评价研发费用表

　　

　　单位：万元

 

　　所谓一次性评价，即仿制药与原研药质量与疗效一致，由第三方展开测评。国内的仿制药，因此有了与“格列卫”们同台竞技的机会。这原本是政策制定者的初衷，但是，当药企不断砍下自己的大腿之后，结果却与最初的美好设想背道而驰。

 

　　同时，伴随着行业蛋糕快速切分殆尽，未来也很难能有新的血液进入。短缺式垄断的局面已然形成。

 

　　“一招定终生”的法律依据何在？

 

　　不中标企业被迫离场，后来者几乎没有入场机会

 

　　今年3月5日，上海药事所发布《关于做好本市“4+7”城市药品集中采购中选药品采购协议到期相关工作的通知》称：“上海争取以扩围价格/扩围平均价续签原中选企业，采购周期为1年，续签时约定采购量原则上不少于上年该品种（指通用名和剂型）60%采购量。企业不同意，则询价在上海前两年采购量大的扩围中选企业以扩围中选价签约1年，不论续约或新签约的企业，若同意降到本品种扩围最低中选价，则可签约2年。”

　　

　　北京、重庆两个直辖市出台的方案与上海基本一致，均保持了原中选药品企业续签资格。

 

　　该做法看似“顺理成章”，实则经不起法律的推敲。如前文所述，此前未中标企业均不在新一轮采购范围之内。

 

　　根据《招标投标法》第三条的规定：“大型基础设施、公用事业等关系社会公共利益、公众安全的项目”属于必须招标项目。同时，依据该法第四条规定：“任何单位和个人不得将依法必须进行招标的项目化整为零或者以其他任何方式规避招标。”显然，药品带量集中采购属于“关系社会公共利益”项目，理应重新招标。对于“必须招标项目”采用续签合同方式，属于违反了“以其他任何方式规避招标”的行为。此举严重影响了药品采购中的公平性，也为埋下了权力寻租的伏笔。

 

　　另外，依据《政府采购法》第三十一条规定，政府可以采用单一来源方式采购，但采用此方式，必须符合下列三种情况之一：一、只能从唯一供应商处采购的；二、发生了不可预见的紧急情况不能从其他供应商处采购的；三、必须保证原有采购项目一致性或者服务配套的要求，需要继续从原供应商处添购，且添购资金总额不超过原合同采购金额百分之十的。

 

　　显然，新一轮的药品集中采购并不满足“单一来源方式采购”法规下的任何一条。而让中标企业，直接扩大中标范围的做法，更是常识性的错误。全国范围内药品集中带量采购的步伐正在加速，但这种“一招定终生”的制度，不仅严重损害了未中标者的利益，而且导致市场中的其他“玩家”或后来“玩家”丧失入场机会，加速行业短缺式垄断局面的形成。尚不知，此举法律依据在何处？

 

　　短缺式垄断依旧推高药价

 

　　杀鸡取蛋令蛋价上涨，放水养鱼使多方受益

 

　　短缺式垄断局面一旦形成，原本惠及民生的药品价格也将不复存在。届时，进一步刷新价格天花板的概率极高。这种情况在今天就已经初现端倪。据统计，在2018年上海的带量采购中，科伦药业生产的治疗真菌感染的氟康唑片以平均每片约0.33元的价格中标，而2019年通过一致性评价后中标价格上浮到约0.95元/片，增幅高达188%。与此相似，去年山东裕欣药业以每片约0.09元的价格中标盐酸氨溴索片，该药主要针对痰液粘稠而不易咳出的症状，而今恒瑞医药以约0.24元/片的价格取而代之，价格上调约172%。

 

　　药价回弹的同时，医院对“4+7”政策的积极性也不高。医院长期靠药品加成保持运转，早已是人尽皆知的“秘密”。“4+7”剑指药品加成，伤害了企业，无疑也断掉了医院的“大腿”。在财政投入没有明显增加的情况下，医院未来想正常运转，只能被迫“欺上”，向政府报低集中采购药品的用量，以换取集中采购之外其他药品加成的机会。

 

　　如果结局真是这样，“4+7药品集中带量采购”的最终“成果”，将只是把一部分企业踢出游戏，然后培养了另一批企业，成为“托拉斯”垄断企业而已。药价虚高的时代，依旧会卷土重来。

 

　　国家始终希望能“让人民群众以比较低廉的价格用上质量更高的药品”，但曾经畸形的制度，让政府送给百姓的这份“礼物”进了医药代表、医院和医生的腰包。我们不禁担心，以目前的这种方式发展下去，新一轮的“礼物”只会撑破垄断药企的肚皮，患者仍旧难以获得实惠。

 

　　有没有更好方式可以选择呢？“4+7药品集中带量采购”的目的其实很明确，就是要在混乱的市场中，触及药品的底价。目前，已有57个药品走完了国家药品招采流程，仅以这57个药品而论，摸到药品底价这一历史使命其实已经完成。此刻，更为明智的做法应当是，政府将询得的底价，转化为医保支付标准。以中标价为基准，药品价格只要低于中标价，甚至略高于中标价都可以进入市场自由竞争。举例来说，假设一款药品摸底价格为100元，医保报销比例为80%。那么在100元左右的药品应该都可以进入市场，医保只报销其中的80元，其他由患者自付即可。

 

　　譬如，文章开始提到的高血压常用药奥美沙坦酯，全国范围内通过药品注册的企业超30家。但是，按当前规定，6月份之后上海将只有中标的东阳光药业一家公司的产品，可以供应各大医院的集中采购用药。而我们更希望，此前医生、患者常用的傲坦、兰沙和希佳等高血压药品，能以相近的价格，同时出现在可选药品名单上，以满足不同患者对药品敏感度有差异的需求。

 

　　这就好比在大型超市的货架上，我们当然不希望看到只有一个牌子的可乐、一款“瑞幸咖啡”可以买，而是希望有不同品牌、不同口感的可乐、咖啡供你我选择。既给市场留有足够的竞争余地，也给医生和患者提供了合理选择的空间。

　　

　　正如3月5日刚刚发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中所要求的一样，需要“形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。”

 

　　在这种市场环境下，药品生产企业之间必然会自发形成良性竞争，想方设法通过提高药品质量或劳动生产率，来提升自己产品的市场竞争力，从而获取更大的市场。最终形成医保、企业和患者三方同时获利的局面。有效的解决续标中面临的法律问题，同时也是更实事求是，更符合市场经济规律的做法。41年前，邓小平放水养鱼，市场动力被史无前例地激发出来，中国经济成就才世所瞩目。

 

　　想起周其仁先生曾在《病有所医当问谁》一书中写道：“只有市场没有能力提供服务的情况下，政府才需要加强干预，亲力亲为。”但医改以来，中国的医药企业，似乎从没有过这样的机会，能够在真正的市场化环境中一试身手。