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徐毓才:警惕“诱导住院”被滥用!

来源:财健道  作者:徐毓才  发布时间:2020-04-30   | |

编者按:

4月27日,中央深改委审议通过了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》。会议强调,医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,一定要管好用好。要坚持完善法治、依法监管,坚持惩戒失信、激励诚信,构建全领域、全流程的基金安全防控机制,维护社会公平正义,促进医疗保障制度健康持续发展。

部分医保基金被滥用,与“诱导住院”有直接关联。知名医改学者徐毓才应财健道邀约撰文,提醒行业人士及监管方要警惕“诱导住院”被滥用,避免给医疗机构正常经营活动戴上镣铐。


 

文 / 徐毓才

据媒体报道,不久前,云南省医疗保障局公布了8起欺诈骗保典型案例,其中一起因涉嫌诱导参保人住院、骗取医保基金的案例尤其值得关注。

通报称:昆明新康生耳鼻喉医院以开展“助老助残,听力健康”公益行动为名,通过宣传免费住院、免费接送病人等方式,诱导、组织参保人员住院。医保部门依据相关规定,责令退回违规费用1478.56万元,扣除服务质量保证金52.93万元,合计追回费用1531.49万元,并终止医保服务协议,关闭医保支付系统。据了解,目前该院已经破产,当地卫健委也已经发布医院注销公告。

诱导住院是医疗领域的“癌症”,之所以说是“癌症”,有这么几个特点,一是非常普遍,百度“诱导住院”找到相关结果约12,300,000个;二是非常难治,屡禁不止,久治不愈;三是花样翻新,变化多端,“与时俱进”。

为什么会这样?笔者认为,一是对于什么是诱导住院,对其核心并没有把握准,二是医保监管手段落后,跟不上市场的变化,监管能力不足,三是医疗市场发育不良,市场竞争不充分。

 

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诱导住院的核心并不在于诱导,诱导只是手段

 

诱导顾名思义就是劝诱教导,引导。本来诱导是一个中性词,但由于诱导之后行为的不正当性,如今诱导大多时候变成了贬义词,通常都是与干坏事连在一起的。

根据近年通报的典型案例看,一般而言“诱导住院”是指定点医疗机构通过回扣、医托、以物易药、免费食宿等手段招揽参保人员住院,或采取不正当减免医疗费用、变相优惠、虚假宣传等手段诱导医保参保人员住院,套取医保基金的行为。

由于诱导住院大多发生在民营医院,所以2019年国家医保局将“诱导住院”的行为确定为社会办医疗机构打击骗保的重点。

国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知(医保发〔2019〕14号)指出,针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点,聚焦重点,分类打击,对应施策。

针对定点医疗机构,要进一步按照其服务特点确定监管重点,二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

针对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

针对医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构),要加强监督检查,重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

尽管诱导住院非常普遍,打击力度不断加大,但实际上诱导住院并没有得到有效解决。问题出在哪儿?笔者认为,首先是对诱导住院的认识有偏颇。实际上,其屡禁不止的根源并不在诱导,诱导只是手段,根源在于诱导成功之后其后续行为的违法性,即将病人诱导住院之后实施了过度医疗、虚假医疗。

所谓过度医疗就是小病大治,做不该做的检查,用不该用的药物,收取不该收的费用等;所谓虚假医疗就是无中生有,把本来没有疾病的人捏造某种疾病,把本来有某种小病的捏造另一种大病,然后编造病历等虚假的医疗文书、治疗痕迹骗取国家医保基金。

如果没有后面的过度医疗和虚假医疗、最终实质性实现了骗取国家医保基金的事实,诱导本不应当构成违法甚或犯罪。

也就是说,我们需要搞清楚什么是合情合理合规合法的市场化经营手段,什么是不合情不合理不合规不合法的骗保行为。有的医疗机构为了自身更好的发展,开拓某一区域的市场,实施义诊、开展优惠体检、提供免费车辆接送、上门服务、后医疗服务等“优质”“超值”的医疗跟进服务,笔者认为不应当作为处罚的依据。

由于对诱导住院违规行为的核心没有搞清楚,一些地方医保管理部门已经命令禁止民营医院义诊,将民营医院采取的给病人提供“超值”服务的诸多手段直接定义为“诱导住院”,极易出现“错杀”,因此是比较危险的。

 

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监管手段落后,能力不济

 

诱导住院普遍存在、屡禁不止,除了我们没有把其核心和关键把握准确,只注重了表面现象,只注意到了手段之外,还有一个原因就是监管手段落后,跟不上市场的变化,监管能力不济,“小学生”管不住“中学生”。

目前,很多地方的医保监管仍然使用传统“人工”作业,而且基本上都是事后审核,没有能够做到实时监管,也做不到事前防范,因此,即使实行“全覆盖监管”、重点治理、“飞行检查”、鼓励举报等手段频出,仍然难以遏制形形色色“骗保”发生。另外,医保部门的监管能力有明显不足,比如,一个不专业或专业能力不如被监管对象的监管者,你永远无法准确识别过度医疗问题,因为你搞不懂哪些用药、检查、治疗是合理的,哪些是不合理的和过度的。

 

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医疗市场发育不良,竞争不充分

 

发生上述问题,从根本上看,还是医疗市场发育不健全的问题。由于医疗市场发育不良,各个市场主体没有彻底释放出自己的主体地位,因此,这个市场只能是一个畸形的市场。当前医疗市场发育不良最突出的问题是公立医院行政化。医务人员都是单位人,没有自由执业的权利,即使国家大力鼓励社会办医,但优质资源仍然更多被圈定在公立医院,国家补供方的大量政策、措施、资金也在不断投入到公立医院。

毫无疑问,这次新冠肺炎疫情之后,公立医疗卫生事业将再一次迎来大发展的机会。但是,如果资源持续流向公立医院,社会办医就将再一次面临市场挤压。政策如果不断给吃偏锅饭,社会办医的生存空间就将更加逼仄,导致市场竞争越来越处在不公平的环境里。那么,社会办医只能被逼无奈,剑走偏锋,铤而走险,别出心裁。如果有关部门不能很好地理解把握“诱导住院”,社会办医的很多行为很可能一次又一次被有关部门认定为违法违规,将遭受更多的经济甚或刑事处罚,这种危险一定会存在,社会办医疗机构一定要当心!而行政监管机构亦应反思,如何从源头上化解“诱导住院”频现的风险。

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