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蔡江南:全面解锁未来十年医疗保障制度改革

来源:创奇健康研究院   作者:蔡江南  发布时间:2020-05-21   | |

导读

 

 

中国医改的下一个十年,中国健康行业最大购买方医保,如何从“捂好钱袋子”到“主动为市场机制造血”,推动医疗健康行业以提升消费者的价值为目标,这也是深化医改的重要任务之一。创奇说第二季“医保系列”开篇,上海创奇健康发展研究院执行理事长蔡江南教授,从中外对比和卫生经济视角,带您全面解读影响今后十年的纲领性文件《关于深化医疗保障制度改革的意见》。

 

 

  • 文件的意义和与以往政策相比的创新点在哪里?
  • 商业医保的春天来了吗?
  • 改革职工医保个人账户的意义是什么?
  • 医保统筹层次提高的意义和未来
  • 医保支付制度改革将对哪些领域产生怎样的影响?

 


背景

 

 

2018年5月国家医保局成立。

2018年8月15日,国家医保局在北京召开专家会议,讨论起草《中国特色医疗保障制度改革方案研究》。全国20多位专家参加,我也参加了。会议结束后建立了微信群。

2018-2019年,专家参加了讨论,提供了书面意见,对草案提出修改意见。

2019年11月27日,中央深化改革领导小组通过了《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》。

2020年2月25日,最后通过了《关于深化医疗保障制度改革的意见》,特别补充了对突发重大疫情期间以来救治保障的内容。

从起草到发布,经历了一年半的时间,非常慎重。

 

 


总体

 

这是一个指导我国医疗保障制度改革建设的、包括今后10年(2020-2030年)的纲领性文件。中共中央和国务院联合发布,文件的重要性是最高级别。

 

 

总体上,我觉得比较重要的有以下几点:

 

第一、这个关于医疗保障制度改革的文件,涉及的不仅包括政府主办的社会医保,还包括商业医保、医疗救助整个支付体系,是一个多层次的医疗保障体系,涵盖了整个医疗健康的支付方。

 

第二、这个文件强调了医保基金的战略性购买,让医保发挥主动的、提升价值的支付购买作用。

 

第三、文件还包括了医保治理,即医保本身这个体系应该怎么管理,提出了四化:社会化、法治化、标准化、智能化。智能化就是大数据,将来人工智能怎么推动智能化的管理。还要建标准,要法制化,即把医保管理变成有制度的约束,同时强调了社会化。这四个化都很重要。

 

第四、强调了增强医保、医疗、医药三医联动的整体性、协同性、系统性,这一点特别重要。尽管这是一个医疗保障的文件,其实它的重要性是推动整个医疗行业的三医联动,起的是引导大健康行业的重要作用。

 

 


结构

 

 

 

这个文件的结构总结为1+4+2。

 

1个目标,即到2030年,全面建成多层次医疗保障制度体系。具体通过4个机制来实现这个体系,即待遇保障机制、筹资运行机制、医保支付机制、基金监管机制。

 

待遇保障机制,相当于福利医保要给享受保险的人什么待遇;筹资运行机制,指的是这个钱怎么收上来,怎么筹资;医保支付机制,指的是对医疗服务方案、药品怎么付费,包括支付标准、支付价格、支付手段;还有一个是基金本身的监管机制。

 

4个机制基本上包括了一个保险要运行的4大块,即给到什么样的福利、钱怎么收上来,怎么支付出去、基金怎么来管理。

 

2个支撑,就是如何支撑让4大机制运行。一是供给侧的医疗,即医药服务的供给,二是医疗保障服务。

 

 

 

创奇说:  这个文件不仅包含了社会医保,还包括商业医保和救助。商业医保的健康险,现在是保监会在管对吗?社会医保和商业医保分别的作用和互动是怎样?

 

 

 

蔡江南:尽管商业医保是保监会在管,文件是医保局起草的,但实际上是代表国务院中央的一个指导性文件。

 

尽管没有商业医保怎么做的细则,但立场很清楚,就是要鼓励商业医保的发展。文件中对社会医保的功能、职责限定的很清楚,不是可以无限扩张,背后的含义就是给商业医保留空间。

 

 

 

创奇说:  去年发布的《健康中国2030》如果是看作卫健系统的纲领性文件,这个文件是否可以理解为医保系统的2030文件?

 

 

 

蔡江南:可以这么理解。2018年国家医保局一成立,马上就准备起草这个纲领性的文件,类似于健康中国2030的那么一个文件。

 

 

 

01

公平适度的待遇保障机制

 

 

 

待遇保障机制即提供什么样的待遇,我认为比较重要的有以下几点:

 

1.逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。改革职工医保个人账户。实际上职工医保有两块:一个是统筹基金,一个是个人账户。

 

统筹基金,我们历史上对住院的报销,报的比例比较高。门诊不在统筹基金报销,用的是个人账户的钱。带来的问题是,有些病在门诊看就可以了,不需要住院,但因为门诊没有纳入报销范围,为了获得报销,就去住院,造成住院资源的浪费。所以如果把门诊医疗费纳入报销,有些病在门诊看,就可以报销了。

 

但我认为,医疗保险设计控制道德风险问题需要讨论和平衡。因为从经济学来讲,是否看门诊由病人决定,他有主动权,而是否住院通常由医生即供给方做决定。所以我们通常讲的医疗当中保险引进的道德风险,由于住院由医生即供给方控制,道德风险会小一些。而门诊是病人自己可以不请而来,如果医保可以报销,他有可能经常去看门诊,造成医疗费用的上涨。所以一般来说,确实很多保险会对住院的保险福利更好一些,对门诊的保险福利会差一些。

 

从保险设计上,需要控制消费者的道德风险,但另外一方面,由于门诊纳入了报销,小病可以在门诊看,就不需要住院了,也会节省医疗资源,所以怎么找到一个平衡点,还是有一定难度。

 

当初建立个人账户,学习的是新加坡的模式。但从医疗服务支出来讲,造成了一个比较严重的问题,30%人群的个人账户一般是一分钱不花,通常是年轻人,还有20%的人花钱很少,结果现在有800亿的医保资金在个人账户上。另一边统筹基金还不够用,出现了结构性的失调,没有起到把钱放在一个池子里,共同分担风险的作用。所有,统筹基金和个人账户的改革是联动的。

 

过去几年,有些地方已经开始对个人账户进行改革。有的地方允许个人账户的钱买长护险,上海允许个人账户的钱购买指定的两种商业医疗保险,有的地方允许个人账户拿来在家庭当中共用。总的来说,每个地方都在尝试把个人账户使用的途径打开。

 

2.实行医疗保障制度待遇清单制度。待遇清单制度是什么意思?就是医保买什么东西,应该开出一个单子。我理解应该是一个正面清单,而不是一个负面清单。通过建立清单制度,把医保的责任边界划清楚。

 

一方面,可以给商业医保留下一定的空间,同时对于医保筹资的负担和风险,可以有所控制。待遇清单肯定是要根据经济发展水平,一点点扩大。

 

3.强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障功能。加快发展商业医疗保险。后面讲了加快发展商业医疗保险,其实希望搭建的是一个医疗风险保障体系,所以整个文件叫医疗保障,不仅仅是讲社会医疗保险,大病保险是保险医疗的救助,严格来说它是一个社会救助,不是一个保险计划。

 

 

4.完善重大疫情医疗救治费用保障机制。

值得注意的是以下三点:

一是,如果出现重大疫情,病人先救治、后收费;

二是,特殊群体、特定疾病医药费豁免制度;

三是,统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

 

医疗保障基金和公共卫生服务的资金,本来是两部分钱。我国的公共卫生服务资金很多地方是用不掉的,这两部分资金需要能够衔接,从而实现公共卫生服务和医疗服务的有效衔接。

 

我的理解是,因为在疫情中,很可能医疗费用这块资金不够,特殊群体要豁免费用,公共卫生那边钱多的话,是不是可以拿出来统一使用。除了资金,我认为信息打通也是公共卫生服务和医疗服务有效衔接的重要方面。

 

 


讨论

 

 

俞卫:我补充一点,现在公共卫生服务经费人均50-60块,很大一部分用在社区卫生中心了,很多地方拿出来一部分做高血压、糖尿病等慢病管理。现在发展的医联体实际上也是把慢病管理和医疗统筹结合起来,

 

蔡江南:我记得几年前参加过呼吁把慢阻肺纳入公共卫生服务的活动,钟南山院士也参加了。如果纳入以后,公共卫生服务经费就可以买药了。

 

 

创奇说:  把公共卫生服务的费用一部分用在慢病管理,从卫生经济学的角度,你们两位都是认可。

 

 

蔡江南:对的,这个方向是对的,我觉得是一个正确的方向。

 

 

02

稳健可持续的筹资运行机制

 

 

筹资运行机制,就是钱怎么筹上来,我觉得有以下几个亮点:

 

1.  完善筹资分担和调整机制。

这部分值得注意的有以下三点:

 

第一、“建立基本医保基准费率制度,缴费与经济社会发展水平和居民可支配收入挂钩。”。

 

怎么理解基准税率制度?我们的职工医保相当于有个基准费率,因为它是和职工的收入挂钩的,按百分比缴纳。规定职工医保从工资收入当中扣除,雇主缴6%,个人缴2%,这是基本水平。

 

但是城镇居民医保和新农合的医保,没有一个所谓的基准,即没有一个挂钩的东西,不能自动调节。目前,政府出70-80%,个人大概出20~30%。

 

建立一个基准费率的制度,就是把缴费与经济社会发展水平和居民可支配收入挂钩。如果GDP或者收入增长了,医保缴费自动增长。

 

第二、“优化个人缴费和政府补助的结构”。过去几年,国家在推动城镇居民医保和新农合医保合并,合并意味着保障水平也要相同,保障水平较低的新农合要向城镇居保看齐。但是如果继续保持目前的个人缴费和政府补助的结构,政府可能承担不了。

 

我的理解,随着将来三大社会医保保障水平逐步拉齐,政府的补助结构会下降,个人的缴费比重会上升。把个人缴费的部分提高,才能实现整个国家统一的医疗保障福利筹资制度。

 

第三、“老龄化医疗负担的多渠道筹资政策”。我们过去直到现在,退休以后就不交医保费了,因为过去职工的收入比较低,政府从企业征收的税较高,意味着政府要承担职工将来退休的福利。但这种情况实际上在变化,个人的收入在增长,政府的税收要慢慢下降,随着中国老龄化人口越来越多,工作年龄的人口比重越来越小,如果退休的人还是一直不交医保费,筹资水平又要上去,整个国家医保基金的筹资压力将非常大。

 

2.  提高统筹层次。 

分两步走,一是全面做实基本医保市地级统筹,二是推进省级统筹。

 

中国有几千个县,医保县级统筹是非常分散的,统筹层次低,意味着税收收入多的经济发达地区,医疗保障水平高,贫困地区保障水平低。如果统筹层次提高,经济好的地方可以支持经济不发达的地方。第一步是先全面做实医保市地级统筹,第二步,有条件的地方可以进行省级统筹。

 

省级统筹对于省内经济发展水平比较均衡的地方,如北京、上海、天津等直辖市是问题不大的,但对省内发达地区和不发达地区之间的收入水平差别较大的地区,比如广东,就意味着发达地区要来帮助支持这些不发达的地区。

 

今后2030的目标是省级统筹,再下去2040、2050目标可能甚至要实现全国统筹。统筹的级别越高,意味着老百姓的医疗保障待遇越均衡,意味着财务资金的风险越低,共产主义的成分越高。所以文件在筹资运行机制的最后讲了,要加强基金预算管理和风险预警。

 

3.加强基金预算管理和风险预警

这一点也非常重要。历史上,我们的医保基金是缺乏预算管理,即钱收进来怎么支出,要测算风险。支出预算管理,要测算病人疾病的变化风险、年龄结构变化的风险等。商业医保在这方面经验丰富,因为商业医保一旦破产,公司受累,没人兜底。政府医保,将来实行预算管理,做法会越来越像一个保险机构的做法,而不是一个行政机构的做法。

    

 


讨论

 

 

 

俞卫:老龄化加剧,需要研究多渠道筹资。新农合医保现在是自愿参加的,个人缴费比例较低,将来如果提高,可能出现一些人就不参加了。如果很多人不参加,又想达到职工医保筹资的水平,政府需要补贴很多,很难维持。如果筹资水平上不去,保障水平就上不去,新农合的参保人到医院看病,会发现医院的整个治疗方案都是按职工医保水平做的,个人还是要花很多钱。

 

蔡江南:我觉得将来可能比较稳妥的做法,是有两个参保方案。一是按照老的做法,个人缴费比例较低,得到的福利比较有限,很多东西你不能报销。你如果想要享受像职工医保看齐的保障待遇的话,个人缴费比例就要提高,给你选择。

 

俞卫:现在农村出现什么情况?有人觉得个人交钱多,一家人就把年纪大的两位老人入保,其他人不加入了,因为新农合是自愿加入的。对整个医保基金管理来说,其实问题很大,接下来面临逆向选择的问题就很重要了。

 

蔡江南:新农合现在是自愿参加,个人缴费比例低,政府的补贴很高。将来真要向职工医保水平看齐,个人缴费比例高了以后,有可能健康的人,算算下来,一年交这么多钱,我就不参加了,反正看病也花不了多少钱。

 

那么就会出现,像美国面临的很多年的问题,15%的人没有医保,其中很多是健康的人,不是买不起医保,而是觉得不合算,将来就出现了免费搭车的问题。所谓免费搭便车,这些健康的人不买医保,但某一天查出来得了什么大病,你到底治还是不治?医院能见死不救吗?如果救,个人又负担不了,没交保险也要用医保基金,就是免费搭车。

 

我们现在职工医保是强制参保的,居民医保和新农合医保是自愿参保的,所以将来如果真要把另外两个医保的福利拉到职工医保的水平,个人缴费的比例上升了以后,就会面临上面说的逆向选择和免费搭车的问题。那么就要考虑,另外两个医保将来是否也要实行强制参保。

 

 

03

管用高效的医保支付机制

 

 

重要的有以下三点:

1.  完善医保目录动态调整机制

医保的药品目录,现在开始每年调。过去五年一调,曾经有个阶段,七八年也没调。如果不及时调整,特别是创新药,研发出来以后要等五年,把专利时间都耗掉了,对于创新是非常重大的打击。所以医保药品目录的动态调整,这几年每年都要调整。其中以下三点需要注意:

 

一是将临床价值高、经济性评价优良的东西纳入医保支付范围。什么叫临床价值高?什么叫经济评价优良?临床价值是指医疗的效用,经济评价优良指不仅医疗价值高,还要考虑经济性,这两点都要考虑,即性价比好的东西,才能纳入医保支付范围,卫生经济学评估的作用就很重要了。

 

二是逐步实现全国医保用药范围基本统一。以前,全国有个药品的报销目录,每个省还有一个目录,省的目录是在全国目录上做加减。特别是基本用药目录,曾经在历史上的加减幅度非常大,造成基本用药目录,全国不同地区的差异性非常大。逐步实现全国医保用药范围统一,即逐步实现全国就用一个目录。

 

三是建立评价规则和指标体系。我认为一个是临床的规则,一个就是卫生经济学包括药物经济学的这些规则和指标体系的建立。

 

总之,医保目录动态调整,可以及时把好的药品纳入报销范围,对于老百姓的用药可及性非常重要,像电影《我不是药神》中出现的问题,就可以尽量避免。还有一个就是调整的规则,依据卫生经济学评估。奇璞奖倡导的性价比高的搅局式创新产品,将会越来越受到最大支付方医保的重视,起到越来越重要的作用。

 

 

创奇说:  过去全国有一个基本用药目录,每个省可以在此基础上做加减,是否有历史的原因?

 

蔡江南:其中一个背景是,过去中国的药械企业太多了,小而杂,同一种药,品牌有很多,质量也参差不齐,特别是仿制药。前几年,随着国家食药监局推动仿制药一致性评价,药品行业分化、兼并、重组,特别是随着国家药品带量采购的持续实施,很多仿制药企业质量不过关,进不了采购和医保目录,就得关门。产业的集中度越来越高,使用越来越规范,同一种药,就不会出现几十甚至上百家企业都在生产,为统一全国药品目录创造了条件。

 

2.创新医保协议管理(定点机构):支持互联网+医疗等新服务模式发展。我理解医保所谓的协议管理就是定点机构。哪些药房、哪些医院、哪些诊所能够纳入医保,医保协议管理要创新。

 

在创新管理中特别提出了要支持互联网医疗等新服务模式的发展。

 

这点特别好,因为这次疫情当中可以看到很多人线下不能看病了,转到了线上。上海在疫情中批了七家互联网医院。创新服务模式还包括线上药店,未来是否包括像加拿大的慢病管理成熟机构在中国的落地,都可能纳入定点机构。从支持创新的角度,我觉得是一个好的方向。

 

3.推进医保支付方式改革。我认为以下几点值得重视:

 

一是健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制。这点特别重要,原来在起草当中我也提出这个建议。因为我们的医疗服务价格定的太低了,历史上造成了一系列以药养医、以耗材、检查养医。现在定价权由发改委转移到了医保方面,怎么定一个合理价格,利益相关方坐下来协商谈判非常重要。但是这个协商谈判机制到底是一个什么样的机制,其实很重要,真要把它做细,能够落地执行,需要做大量的工作。

 

二是探索医疗服务与药品分开支付。其实我觉得更加重要的,是把医疗服务和包括药品在内的其他东西分开支付,这是我们讲的医药分家、医疗和其他分家的一个很重要的方向。

 

因为国外医疗保险通常的做法是,如果住院,付给医院一笔费用,单独再付给医生一笔费用。分开支付的好处,是可以保证医生的劳动得到合理的补偿。我们现在,医保一笔钱付给了医院,多少钱拿来付给医生和护士的劳动是由医院说了算的。

 

如果一开始从支付方就划清楚,可以很好的保证医疗人员的劳动得到一个合理的补偿。另一个好的作用就是可以防止过度用药,因为服务收入不足,就要靠用药、耗材、检查补足。一开始从支付方就把这个利益链斩断,是一个好的方向的改革。

 

三是探索对紧密医联体总额付费。这是一个好的方向,很多地方已在探索试点紧密医联体的总额付费,包括按人头付费。

 

四是向医疗机构预付部分医保资金。这也是比较好的做法。如果医院的医疗服务都做完了,医保欠费,没有及时支付给医院,医院维持运营就会有困难。医保预付部分费用,在药品的带量采购中已经开始这么做了,一部分钱可以预付给中标药企。

 

 

创奇说:  文件在推进医保支付方式改革部分的表述中,还包括“探索对紧密型医疗联合体实行总额付费,加强监督考核,结余留用、合理超支分担”,其中结余留用是说,医疗服务机构自由支配,还是留到下一年度医保支付?如果是医疗机构可以将结余部分自由支配,是否会出现推诿病人的情况?

 

 

蔡江南:结余留用,我觉得应该是医院有自主权。重点在医疗质量的监管,医疗机构不能偷工减料,该用的药没有用,应该做的事没有做。如果医疗机构是通过预防的手段,防止了过度治疗,过度用药,提高了效率,就应该奖励。

 

对医联体的总额付费,质量监管就特别重要,不只是监管疾病治疗效果,还要监管整个人群的健康状况,否则医疗机构拿到手里的钱,可能就不会用。

 

俞卫:我补充一点。一般说来,结余部分使用,根据医疗机构的绩效,然后通过绩效再分配到个人收入方面。那么绩效里面就包括效率、质量各方面的指标,如果绩效不好,结余部分直接拿来分奖金肯定会有监管。因为如果按人头支付,最担心的就是医疗服务供给的不足,所以结余留用部分可以通过绩效分配到个人收入。

 

04

严密有力的基金监管机制

 

 

引起我注意的有两点:

 

一是完善对医疗服务的监管机制,建立信息强制披露制度,向社会公开医药费用、费用结构等信息。

 

这点是讲医疗服务机构,钱怎么花,用在什么地方,要公开强制披露。根据国外经验,医保管理机构自己数据信息的披露也是非常重要的,即医保经费是怎么使用的信息,希望将来也能够公开。

 

二是建立医疗保障信用体系。

 

这点是针对个人的,如果乱用医保经费,医保卡借给别人或家人用,将来会影响到你的信用体系,对个人是一个污点。

所以第1点是对医疗机构的监管,第2点是对个人的监管。

 

以上讲的是4个机制,即待遇保障机制、筹资运行机制、医保支付机制、基金监管机制,下面讲2个支撑,即供给侧改革和医疗保障服务。

 

 

05

协同推进医药服务供给侧改革

 

 

关于供给侧改革,我把以下几点拉出来了:

1.深化带量采购,建立省级招标采购平台,推进区域性、全国性联盟。推进医保与医药企业直接结算。

 

2.建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。市场主导很重要,是我们可以考虑的。现在带量采购,医保出面来谈判,这种机制,与市场为主导的机制是不是吻合,这个当中怎么能够加强市场主导。没有提到医疗服务市场为主导,因为药品、医用耗材是更加市场化的产品,市场应该去主导,政府来参与。政府怎么按照市场规律来办事?下一步,药品招标、带量采购,制度的完善改革,提出市场为主导还是很重要,很好的。

 

3.完善医疗服务项目准入制度,加快审核新增医疗服务项目价格。

 

4.健全全科和专科医疗服务合作分工的医疗服务体系,强化基层全科医疗服务。加快发展社会办医。这一点实际上是强调了强化基层的全科医疗服务,这个非常重要。实际上,我们医改一直讲要推动分级诊疗,特别在疫情当中发现了基层是非常的弱化。

 

我看了新加坡在疫情当中的经验非常有感触。新加坡的全科诊所大概估计有上千家,光政府定点的,接受病毒检测的机构,就定了800家,而上海的定点检测机构是100多家。新加坡的基层诊所起到了第一层的防护和筛选,有效的防止了病人大量涌向三级医疗,避免了出现医疗挤兑的现象。所以健全基层的医疗体系,无论对平时的医疗服务体系加强慢病管理和预防,还是对于应对疫情突发事件都很重要。

 

文件还讲了社会办医加快发展,社会办医也许不是一个新的东西,一直提,每次都提。

 

5.加强医疗机构考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。这一点,就像俞老师刚才讲的,比方说按照绩效、质量、服务效果、病人满意度来考核,医保付给医疗机构的钱,一部分要和考核挂钩。

 

这一点对我们要推动的打包支付特别重要。因为按项目付费,考不考核不是那么重要。一打包了,按人头总额,按病种收费,考核就变得重要了。因为打包支付,医疗机构可以通过偷工减料,降低质量,节省这个钱,把结余留下来。所以考核评价的体系特别重要。对于我们搞研究的社会第三方机构,在当中发挥的作用会非常重要。

 


讨论

 

俞卫:我觉得这一节里说到“加强政策和管理协同”也很重要。过去政策和管理是分开的,政策就管政策,医院管理是医的那边,然后有的医还管办分家,医的管理又分成两个。政策下来和管理方面不能是两条线在走,现在中共中央国务院出了一个关于医保改革的文件,是个政策。管理是医保管理一条线,卫健管理一条线,后面怎么协同,需要思考。

 

蔡江南:在过去两年当中,4+7的带量采购确实体现了政策和管理的协同,就是说医保局负责招标,招标出来以后,卫健委要负责医院一定要优先使用中标药品,卫建委配合。食药监局的配合,就是要保证中标的仿制药的质量不能出问题。所以三个机构对于带量采购,他们在管理上是一个密切的合作。

 

 

创奇说:  文件中说“以医保支付为基础,建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台,推进区域性、全国性联盟。”是不是意味着省级和区域性,还可以组织他们自己的招采?药企至少要经过国家和省级两轮招采?

 

 

蔡江南:对药企来说,招采层次提高是好事,如果全国统一采购,只要谈判一次就够了。

 

俞卫:我觉得强调省级和区域性招采,是因为地区经济差异比较大,各个省之间特别是区域之间,医保筹资水平不一样,要体现区域的差异。

 

06

优化医疗保障公共管理服务

 

这第二个支撑,实际上在讲,怎么管理好医保?我认为值得注意的有以下几点:

1.推进标准化和信息化建设,加强大数据开发。

2.构建全国统一的医疗保障经办管理体系。

3.推进医保治理创新,推进医保经办机构法人治理,积极引进社会力量参与经办服务。

4.更好发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。

 

我觉得特别重要的是要推进医保治理的创新,就是怎么管医保,治理结构特别重要。讲了经办机构的法人治理,就是说经办机构可能不完全是一个政府的机构,而是一个有独立自主权的机构,人财物独立。

 

我们现在的做法,医保经办机构是一个事业单位,可以引进社会力量参与经办服务。那么将来是不是把医保经办交给商保公司等专门的机构来办,由专业化的人来办,我觉得是很重要的一个改革。

 

这样的改革步子也是很大的。因为交给社会力量来办,就意味着权力下放。2009年的新医改就提出来了公立医院的法人治理结构改革,其实我们国家十年多的新医改,在这一点上是始终没有推进的。

 

 

创奇说:  国外社会医疗保障经办机构的法人治理或者是社会参与,有没有什么做法是我们可以借鉴的?

 

蔡江南:经办机构交给社会第三方甚至商业机构来具体管理,在国外是非常普遍的。

 

俞卫:这一部分我感觉是公共管理的人进来了,要对医保基金进行专业化、制度化科学治理。医保自己也要慢慢进行改革,负起更大的责任,由粗暴简单的管理方式转向精细化管理。

 


总结

 

 

 

整个文件比较有前瞻性,很全面,很系统,基本上包括了现有医疗支付当中的主要问题。

 

这个文件说明了医保的重要性:发挥医保的战略购买作用,引领和推动医疗健康行业改革发展。用了一年多时间来筹备、起草这个文件,也说明政府认识到,医保对于健康医疗领域发展,实际上是起了牛鼻子的作用,文件内容也给体现出了医保的这个作用。

 

还有一个特点,这个文件有很多亮点和新的内容。

 

最后想要说,它还是一个指导性文件,没有很强的约束力,而且细节没有展开,有些地方一般人也难以理解,落地执行需要更加具体的文件,这还是一个比较宏观的文件。

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