2018年下半年至2019年上半年，我陆陆续续走了一些基层乡镇卫生院和社区卫生服务中心，在走访中，基本上是以实地走走和与乡镇卫生院的院长、服务中心主任简短交流为主。通常，我提问的关注点会包括以下几个方面：人员结构，医生、护士人数，其中一线干活的医生和护士分别是多少？公共卫生服务的工作内容包括哪些？基本医疗包括哪些？收入情况是？我眼睛看的会是机构设施、设备情况等等。

于是，我试着对我看到的，听到的和想到的进行一个小结，如下：

一、人员情况

以乡镇卫生院为例，通常是医生在10个以下，护士大概在10到20个之间，最多的有40多个护士，人员以在编和合同工两种形式构成，担任一线临床工作的，通常是1-3个医生，更多的往往是担任行政职务，院长、副院长、主任等班子配套一个不能少。护士多为合同工，承担工作多为公共卫生。从口述来看，建档率基本占到覆盖人口数的90%，但不能深究，比如，建档工作怎么分组，建完档后，怎么进行工作分配，有没有进行建档对象的家庭归集，一个人管多少户？等等。交流这些问题时，基本上会转移话题，很少有乡镇卫生院的院长关注公共卫生服务到底怎么开展这点事儿。

但在人员配置方面，一方面抱怨现有人员待遇太低，招不来合适的人才，而另一方面又可以看到每年不断增加合同工的情况。看来一线的乡镇卫生院院长是没有僧多粥少的概念。

二、业务开展情况

基本医疗萎缩严重，在几轮的医改政策调整把乡镇卫生院和社区卫生中心改成了以公卫服务 服务为主以后，这级的医疗机构完全失去基本活力。对于公共卫生服务的承担来说，远激不起这些乡镇卫生院院长的雄心，乡镇卫生院长们的积极性远比怎么做好公共卫生服务高得多的是如何通过建设新院、装修旧院或采购新设备来改善基层的医疗场所环境和技术环境；于是就会出现一边是公共卫生经费使用不足，一边却是基本医疗开展停滞，但大家对于这一现象的反馈却是绩效出了问题，或许这和我以绩效专家身份下去走访的原因相关吧。

三、以“双下沉”，激活乡镇“基本医疗”服务的成长

为了推进医改的普惠政策，解决基层医疗技术力量薄弱的问题，国家相应出台的医共体、双下沉等政策，由省市县向乡镇卫生院输送专家门诊方式，提供医疗帮扶的方式，希望帮助老百姓在家门口就能看到省级、市级、县级专家，想法很好，但在实际操作层面往往是工作汇报或新闻宣传上热热闹闹，实际现场冷冷清清，不乏出现有组织的请病人来免费看诊现象。而专家所产生的费用则是另外的账务处理问题了。这里折射出几个方面的问题：1）就医来说，老百姓大都是认庙不认神的，往往是省级、甚至是国家级医院的一号难求的大专家，但到了基层一样坐冷板凳，不要说到乡里了。解决这类问题往往是需要配以大量的官方背景背书的宣传，传播倒位后才可能解决基础信任的问题。2）乡镇辐射的村、大队，随着城镇化进程的推进，乡村人口大量外流，务工、进城居住等等，乡镇辐射人口往往不是实际久居人口，而留守的往往则以迁徙能力差的少部分老年人为主，老年人的疾病问题往往不是单纯易诊断单一病种，多种疾病且长时间缺少持续性的规范治疗导致这类病人无法靠流动式专家下沉来解决实际问题，由此，长期以往则带来的是医患双方遇冷，失去持续坚持动力，而不了了之。

四、国家重金投入对于基层卫生院环境设施改造的大力支持

“医改以来，国内基层医疗卫生机构的面貌普遍发生了很大改变。”中国农村卫生协会副秘书长夏迎秋认为，尽管很多卫生院、村卫生室的条件得到改善，但我国对基层投入不足的问题始终存在，此次政策调整所带来的影响有待观察。他同时表示，当前困扰农村卫生工作最大的难题还是缺人。一些地方的卫生院大楼盖起来了，但房屋闲置、设备蒙尘，资源没有得到有效利用，强基层没有强到骨子里。对基层的投入不能单纯体现为房屋建设和设备购置，还须在更大范围内寻找强基层的有效路径。——以上这段话不是我说的，是在《健康报》报导中引用过来的。于是，很有意思的是，在走访基层卫生院时发现，大家对于基本建设、装修等等的热衷远要高于对业务层面的关注。

曾经在不同场合和发改委的朋友聊过，投后评价为什么就不管管？其实大家都明白，就部委管钱的一个部门来说，总共不过几个人，要管全国这么大的摊子，怎么可能？别说乡镇一级的，省市一级的都没法管！更何况如果形成常态的评价话，评价费用又是一笔更可观的数，如此便罢了……朋友笑曰：凡交易必有费用嘛……

五、2019年基卫“头顶大事”—医共体

接着就是被称之为2019年基卫“头顶大事”:每个县都要开建“医共体”—医共体，做到“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”以县域为范围，县乡村组成医共体，构成紧密形医疗集团，人财统一管理。也有些地方以市为单位，把县、乡、村拉一起，整起医疗集团的医共体。

由县乡村串起来的医共体可以说是“分级诊疗”政策的完美搭配，但就目前实际情况来看，因利益述求不一样而出现各种一地鸡毛的乱象：

1、人财共管：就乡镇卫生院那点财来说，一个市、县医院根本就看不上眼，反而人就变得有点意思了，每一个乡镇卫生院的大夫、护士或其他人员，都有各种上调至县里的美好愿望，而县里的主管领导们每年在本职工作之外，就有相当一部分工作是帮助各类困难或优秀人才选调进县城份外之责。而在人财共管之后，一来县级医院本来就缺少一线临床医生，乡镇卫生院个别能上手干活的自然就将以更便捷的方式被虹吸到县城，如同医联体时期，我们县城的大夫被虹吸至市医院一样。如此，打通的通道并没有有效的把能干活的大夫沉下来，因此基层医疗机构人员不足之现状只能雪上加霜。

2、双向转诊：文明的说法叫双向转诊，其实大家都知道向上转的通道早就以各种市场运作的方式存在，不仅是乡镇卫生院，更直接的向上转病人对接点就在村医，转诊费即使在多次巡视中被定义违规费用，但仍然顽强的以各种方式隐匿性存在着，这样顽强的生命力即使没有国家政策仍然坚挺的。但下转病人就显得费劲了些，一来有病人的原因，二来也有县级医院运营压力的原因。向下转的难题破解起来需要多重政策配套，如国家出台的家庭病床和居家护理纳入医保政策，虽然老百姓接受起来需要时间，但肯定是未来的大趋势，而推进的速度一定和基层卫生机构解决问题的能力直接相关。单纯护理性的好说，而一旦涉及到病情变化时，没有一定的临床判断力，就无法解决老百姓信任的问题，直接影响居家医疗的推进速度。

3、乡镇卫生院在医共体的实际战略地位：医共体后的乡镇卫生院的实际战略位置就是医疗集团的市场守门人，而不是基层患者健康的守门人，乡镇卫生院成为医疗集团上级医院的患者直接入口，有了这个定位以后，那乡镇对接的上级医疗资源就由原来的本县或本市多家上级医院变为仅对集团内的一家了。“我怎么可能让别的医院的医生到我的地盘上出诊或培训呢？”而这样的割裂，不知道在不在当初的政策设计者考虑之中？

六、分级诊疗与医保支付的矛与盾

与医共体完美配套的分级诊疗政策打通了区域之间的利益协同性问题，然则，分级诊疗与医保支付政策的缺少系统性和协同性之后就轻易的打破了这个平衡，如果县级医共体共享医保资金，而乡镇缺乏医疗能力的话，这点还好协调一些，但如果是市县乡医共体的话，协调起来就不是那么回事了，比如说，在按病种付费的政策中，分级诊疗的病种诊疗权就没有明确的划分，从病种定价上也没形成有落差的定价差异，按病种付费在病种定价上市、县三级二级医院大体一致（尤其是一些常见病种），市县的三级医院和二级医院，这两个级别的医院的病种定价差额仅为10%左右，如，急性阑尾炎，市三甲医院病种定价9300，县二级医院病种定价8500，那么，当患者有选择能力的时候，自然会选择上级医院手术，尤其是目前交通发达，市县的交通距离往往在不到1个小时的车程，虽然有各种隐匿的政策存在，或明面上的严格转诊管理制度和报销比例降低10%的管理措施，那么对于老百姓的选择来说，则是贵出20%左右的费用，选择上级医院的治疗。

从基层医院的数据来看，分级诊疗的客观现实不是按病种的级别在实现病人的就医分级，而是按病人的选择能力，社会能力，消费能力等再实现就医分级。对于我们普通人来说，得的任何病都是大病，从患者的角度来看，病从来没有分级的概念，我只要生病了就必须找到最好的医院和医生，这是一个人的生存本能。然而，自然人受困于社会层级及各种客观因素的限制，在限制条件下择优就成了就医选择的常态。以一个县医院的患者构成来看，极少见到城镇病人，通常不到10%，城镇居民基本上都在省、市级医院就医，那点严格管理的转诊制度和低于10%的报销比例对于一个城镇职工或城镇居民来说，往往不是太大的事，托个人，打个电话，摆桌饭，基本上搞定这点事还不是难事，本来一县之内，多少都能牵上点亲戚啥关系。县医院超过90%的病人来自乡村居民，社会底层，没有迁移能力，更没有选择能力的这些草根农民，在他们的能力可及范围之内，县医院就是他们最好的选择，试想如果再把这些农民们用制度困在“起高楼，新设备，少医生”的乡镇卫生院就医，这将是什么样的后果？这就是基层分级诊疗的现实：分级诊疗从来不按疾病病种分，而是在按社会层级分。

新医改在政策和资金的双重助力下，辅之管理、监控能力滞后的客观现实为背景，医疗市场可谓是掀起了一轮轮的淘金大浪，中国这个超级大国的复杂性在步调一致的资金、政策面前被忽略了，而超速发展的过程中，也顾不上来露出的这样和那样的“瑕疵”小问题。久居大城市的人根本无法理解县、乡、村居民在患者时的那种茫然，当他们患病求助于他们信任和“朝拜的神圣医疗机构”时，小声如犯错般的低头和大夫、护士们打听点、或咨询点病情时，疾病面前再让他们拿出选择能力的时候，他们除了瞪着眼睛茫然看着你，什么也不会……什么是平等、公平、可及的优质医疗服务呢？对于他们来说，我们又有什么样的能力持续给予他们坚定的信心？每年仅有几次的义诊，专家下乡如过节样热闹的场面，新闻宣传片里充满着施舍和优越感的报道角度，再配以矫柔造作的音调，这是平等和尊重么？

平等、公平、可及的优质医疗服务是每一个底层公民应有的公民权利，而不是施舍和慈善！我相信，这才应该是医改的真正目的。于是，以这个为目标，我们就需要站在基层的角度，重新思考和定位，基层医疗的发展到底应该做什么？完善什么？怎么做？同时，配套政策和资金同时，监管和管控措施也需要同步到位。

知易行难，道阻且长……