上海和窗医院管理咨询有限公司 董事长 刘牧樵

8月26日,国家医疗保障局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》(以下简称“征求意见稿”),引发了社会热议。

近日,中国社会科学院经济研究所研究员王震就4个热点问题进行了解读。

一、改革到底是不是因为统筹基金没钱了?

针对公众对统筹基金是不是没钱了的怀疑,王震援引有关数据,2019年我国职工医保统筹基金当年收入9279亿元,当年支出7939亿元。因此推论说,在不动用累计结余的情况下,统筹基金完全可以实现当年的收支平衡。

毫无疑问,我国医保统筹基金不足是不争的事实。从全球视角来看,一个国家的医疗保障资金由国家掌控的医疗保障基金和商业保险公司掌控的医疗保障基金构成。尽管我国保险公司也在销售商业健康保险,由于缺乏医疗机构支持服务,基本上都属于“泛寿险”范畴。国家医保统筹基金无法全覆盖满足我国参保人员的全部需求。

况且,我国医保统筹基金不是全国一盘棋。多年来,统筹基金一直是按省、甚至按地市分别算账,进行区域内统筹和支付,很多地方统筹基金账户捉襟见肘。目前,我国医保统筹基金实现收支平衡,完全是人为通过总额控制实现的,实际情况是,我国职工医保统筹基金,远远满足不了市场的需求,唯有通过增加商业健康保险基金,方可补充市场缺口。

二、为啥要动个人账户的钱?

王震先生对此解释说,从保险的角度,不能说自己缴了费但用不上就是“吃亏”。因为保险本就是应对不确定性带来的风险。

我们认为,个人账户的钱和保险本金完全是两码事。保险的本质由保险基金解决,个人账户的钱就是由个人控制掌握,需要个人进行自我健康管理,小病小痛个人完全可以由个人账户的钱通过在药店购药解决,没有不要再去医疗门诊占用公共资源。

20多年来,每位城镇职工缴纳的医疗保险资金(含单位缴纳金额)中的绝大部分,一直在为“互助共济”做贡献。这个群体是社会的中坚力量,肯定存在“自己的钱给别人用、年轻人的钱给老年人用”的实际情况。“征求意见稿”发布没几天,民间已经有了“国家请客,百姓买单”的说法。

毕竟,我们党一直强调,我国还将长期处于社会主义初期阶段,实行“多劳多得、按劳分配”原则,中央也要求医疗保险改革应该“尽力而为,量力而行”。本次改革的初衷肯定是好的,是否能取得预期目标,还需要政策制定者认真评估。

三、门诊统筹能否真正减轻个人负担?

对此,王震先生说,从临床安全性以及患者的就医行为来看,在没有改革之前该去医院的也得去医院,在改革之后不该去医院的也没有必要去。“原来在药店可以购买的药品仍然可以在药店购买,原来个人账户该怎么用还是可以怎么用。所以说,个人负担不会增加。”

目前,尽管医改十年,以疾病为中心的“生物医学模式”,仍然是我们医疗行业的主流模式,此已经落后于全球,需要进行彻底改革。可是,我们依然应用陈旧的看病模式,动用个人账户的钱,让人们涌进本来就人满为患的医院,不符合 全球正在建立“生物—心理—社会医学模式”,甚至违背我国正在推动的分级诊疗模式。

按“征求意见稿”测算,每个城镇职工未来个人账户资金将比改革前减少一半,根据参保人所在地区、年龄等差异,有些人可能要减少60%以上。很多人认为,老百姓一旦发现门诊开药可以至少报销一半,肯定会首选门诊,用“大锅里的钱”享受半价买药,把个人账户的钱省下来。同时,对未来门诊统筹报销比例按最低标准50%测算,如果参保人想从统筹账户中拿回原个人账户减少的金额,就需要再真金白银掏出同样数额的钱花到门诊才行。----一旦如此改革,参保人原本到药店买点药就可以解决的问题,会转到医院门诊,势必会增加医院负担,同时又增加了个人费用支出。

解决我国医疗费用问题,需要在国家的支持下,推动商业健康保险的融资能力,才能补充今天我国医疗保障基金的缺口。如果个人账户资金的支配权交由国家,就会限制个人对健康负责的主动性,也会回到吃大锅饭的年代,不符合医改的初衷。

四、改革后是否影响定点零售药店经营收入?

对此,一位业内人士通过统计数字分析,认为个人账户还有非常大的一块规模,足以满足参保人在药店的购药需求。同时,零售药店将成为慢病药品的主要销售渠道,新一轮发展机遇即将到来。浙江在这方面就提供了良好的范本。此次改革还拟拓宽个人账户的使用范围。王震先生认为“这也将进一步增加个人账户在药店的使用,使得药店在门诊费用保障方面的分量更重。”以往,体育健身、养生保健品等产品在药店收入中占了相当一部分比重。此次改革拟明确个人账户的资金不能用于这类非治疗性的产品。

目前来看,零售药店行业是我国医疗体系的一个非常重要的补充,解决了公共医疗资源无法覆盖的基本医疗服务,是医药分开的重要渠道,不可或缺。

尽管国家一直在推动“医药分开”、“处方外流”,但实际收效甚微,药店基本上接不到医院转出的慢病药处方。

关于本次改革个人账户使用范围的两个扩大问题,很多人认为实际意义不大。其一,拓宽到配偶、子女、父母等家庭成员问题。在实际生活中,绝大多数参保人早就在用个人账户的钱给全家人买药。其二,拓宽至医疗耗材、医疗器械等问题。新华网这篇文章指出,“以往,体育健身、养生保健品等产品在药店收入中占了相当一部分比重”----那就意味着目前的实际情况是各地主管部门允许使用个人账户购买体育健身、养生保健品,那自然也会允许购买“医疗耗材、医疗器械等”,那么本次改革就不是拓展范围而是加强限制了。很多参保人呼吁,既然个人账户里的钱属于老百姓个人所有,有关部门应该进一步放开限制,鼓励群众充分使用个人账户资金开展自我预防、尽可能实现“不生病、少生病”的目标,把“健康中国行动”落到实处。

大家都理解,本次改革的初衷,是为了使老百姓享受到更多医保福利。想办更多的事,自然需要更多的钱,“开源”和“节流”都是可以选择的方式。本次改革,选择的是“开源”,“源头”就是医保个人账户的钱,这真的是最优选择吗?这个问题需要政策制定者拿出大智慧来做出判断和决策。