自从国家医保局成立以来，通过药品耗材集采和高价药价格谈判，医保正在重塑市场。受制于自身增速减缓下的压力，医保需要深入改革才能扭转被动局面，从过去的被动支付变为战略性采购只是第一步，核心是化危机为转机，通过集采、谈判和以DRG为核心的医疗服务价格改革来重新构建一个新市场体系。通过这一新的市场体系，医保不仅能更有效地运用资金，产业结构也能得到真正的升级，以效率和质量为先。

不过，从医保本身的发展形势来看，其自身面临的挑战较大，而且近年来有持续加速的趋势，这也是医保改革的出发点。

2019年的全国医保数据显示，全国基本医保参保人数量为13.5亿人，其中职工医保3.3亿人，城乡居民医保为10亿人。2019年城乡居民医保参保人数首次下跌，职工医保参保人数的增速一直维持在4%左右。在医保基金的收入和支出情况上，2015年之后控费措施加强导致支出增速放缓，但新农合与城镇居民医保合并后，2018年和2019年医保开支增速再次超过收入增速，且医保基金当年结余率持续下跌。

由于老龄化正在加速，职工基本医保参保人数增长常年维持在3%-4%，但职工退休比（职工人数与退休人数之比）持续下跌，2019年为2.78，而2011年为3.02，退休比持续下跌意味着基金未来开支压力加大。

图：职工医保参保者住院率

同时值得注意的是，职工医保开支增速从2018年开始反弹，2019年职工医保开支为1.27万亿元，同比增长18%，超过了当年基金收入的增速17%，这是职工医保2018-2019连续两年支出增速超过收入增速，而这种情况自2011年以来只有在2013年出现过一次。

2019年，职工基本医保基金的收入中，63%来自于统筹基金收入，比2016年增加2个百分点。同时，个账收入增速明显放缓。2016年个人账户收入同比增长18%，增速高于统筹基金收入10%的增幅，但到了2019年两者增速都接近10%。而从各地的基金收支情况来看，累计结余比较高的省份包括广东、浙江、上海、江苏、和山东，均为经济发达的人口流入地区。而青海、宁夏、贵州、甘肃等地区累计结余较少。

个账收入增速持续下降受制于两个方面：老龄化加速和工资水平增速持续放缓。随着老龄化的增长，特别是职工退休比的持续下降，个账收入增速减缓趋势将日益明确。而全国职工的工资水平增速放缓也导致以工资为基准的医保收入出现总体的放缓，导致个账收入也出现相应增速下降。

职工医保2019年总开支1.4万亿元，住院费用占60%，其中三级医院住院占总职工医保住院人次的55%，且增速接近10%，明显超过二级和一级医院。同时，职工医保总费用中，医疗机构费用占86%，其余为药店费用。而在医疗机构费用中，退休人员占了接近六成（7000多亿元）。中国职工的住院率2019年已经达到了18.7%，持续增长，且明显高于其他国家，如美国的11%和日本的10%，这主要是因为退休职工住院率极高达到了42%。而相比之下中国的人均门诊就诊次数却并不及其他国家高，2019年为6.4次/年，而日本则为15次/年。

2019年，职工医保享受待遇人次达到了21.2亿人次，同比增长7%，其中门诊大病享受待遇人次增长最快，2016年到2019年的年均增速达到了13%，明显高于住院的7%和门急诊的6%。

中国住院率远高于主要发达国家，背后主要的原因是诱导住院较为严重；另一方面，受发展阶段影响，之前的保障制度设计以住院为主，特别是很多检查只有住院才可报销，一定程度上也推动造成了这种现象。因此，针对不合理住院，实施以DRG为核心的精细化支付方式是主要的控费工具，同时辅之以门诊统筹来推动门诊报销制度更趋合理。

2019年，全国基本医保基金（包括职工和居民）总收入为2.44万亿元，支出2.08万亿元，累计结余1.92万亿元，累计结存近年增速的低谷出现在2014年，与开支增幅加大相吻合，2018年城乡居民医保基金累计结余增长77%，主要因为新农合与城乡居民医保合并导致，但2019年累计结余增速又跌到十年来的最低值，这与开支增速加大有关。医保累计结存主要来自于城镇职工医保（占70%以上）。城镇职工医保基金个账结余达8426亿元，但增长持续放缓。

从以上这些趋势来看，职工医保面临着参保人数增长乏力，退休职工住院率走高的困境，再加上住院持续朝三级医院集中，未来费用支出将持续面临压力。以收定支的医保体系下，只有持续改革支付制度才能保证体系的可持续性，集采、价格谈判、DRG和门诊统筹等诸多政策工具将成为医保推动市场改革的核心，整个医疗市场也将因此而得到全面重构。