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医保基金使用监管条例出台,对医疗机构有何影响?

来源:看医界  作者:徐毓才  发布时间:2021-02-20   | |

2月19日,《医疗保障基金使用监督管理条例》出台了!有了此条例的约束,今后有关部门对医疗保障基金使用情况的监督管理再也不能随意任性了。那么,医疗机构如何正确运用《条例》维护自身的权益呢?

 

作者|徐毓才

来源|看医界(ID:vistamed)

 

去年以来,伴随着新冠肺炎疫情的持续蔓延和打击骗保重拳出击,公立医院“经济运行压力不断加大”,一个显著的标志就是国家卫健委先后出台开展“一活动四办法”(“公立医疗机构经济管理年”活动、《关于加强公立医院运营管理的指导意见》、《公立医院内部控制管理办法》、《公立医院全面预算管理制度实施办法》、《公立医院成本核算规范》),谋求公立医院运营管理、全面预算、内部控制、成本核算来推动公立医院经济管理走出困境,实现高质量发展。

 

而导致公立医院“经济运行压力不断加大”,运营出现困难的原因比较复杂,不排除医院在医保支付制度改革政策不完善的情况下,对医保重拳打击骗保的不适应,也不排除一些地方打击骗保力度和方向把握的不精准。

 

2月19日,盼望已久的《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)出台了,那么,今后有关部门对医疗保障基金使用情况的监督管理再也不能随意任性了,而应该有《条例》约束了。

 

那么,医疗机构如何正确运用《条例》维护自身的权益呢?此文和大家一起探讨。

 

《条例》的出台过程

 

2019年6月4日,国务院办公厅发布《关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》,明确2019年将研究制定涉及医药改革的15个重点文件,其中就包括制定医疗保障基金使用监管条例。并明确由国家医保局负责,2019年12月底前报送国务院。

 

2019年4月11日,国家医保局官网公开对《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》公开征求意见,公众可在2019年5月10日前提出意见。

 

此后,《条例》进入为期一年多的沉寂期。

 

2020年3月5日,国务院关于深化医疗保障制度改革的意见印发。意见认为,医疗保障基金是人民群众的“保命钱”,必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子,着力推进监管体制改革,建立健全医疗保障信用管理体系,以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为,确保基金安全高效、合理使用。意见要求健全严密有力的基金监管机制。改革完善医保基金监管体制,完善创新基金监管方式,依法追究欺诈骗保行为责任。明确提出,制定完善医保基金监管相关法律法规,规范监管权限、程序、处罚标准等,推进有法可依、依法行政。

 

2020年12月9日,国务院第117次常务会议通过了《医疗保障基金使用监督管理条例》,并将自2021年5月1日起施行。

 

医疗保障基金使用监管要广泛听取多方意见

 

《条例》指出,医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心,保障水平与经济社会发展水平相适应,遵循合法、安全、公开、便民的原则。

 

这也就是说,医保基金并不是结余的越多就越好。

 

县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式,听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见,畅通社会监督渠道,鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。

 

国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法,应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。

 

这也就是说,对于医保基金使用,医保协议制定不能由医保部门一家说了算。

 

医保基金应该定期向社会公开

 

《条例》要求,医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作,并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况,接受社会监督。

 

《条例》规定,医疗保障经办机构未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度;或未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责;或未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况的,由医疗保障行政部门责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

 

签订医保协议需要协商,不能是霸王条款

 

《条例》规定,医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制,合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限,并根据保障公众健康需求和管理服务的需要,与定点医药机构协商签订服务协议,规范医药服务行为,明确违反服务协议的行为及其责任。

 

定点医药机构违反服务协议的,医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议,按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至解除服务协议;定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

 

医疗保障经办机构违反服务协议的,定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改,也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

 

《条例》规定:参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料

 

不久前,福州市第一医院在实施DRG付费中遭患者投诉一事,实际上就涉及定点医药机构如何向患者“如实出具费用单据和相关资料”问题,因此《条例》这一规定,仍需细化,否则极易引发医患纠纷。特别是实施DRG和DIP付费模式且不再实施按项目付费的医疗机构。

 

《条例》明确了定点医药机构的违规项目

 

《条例》要求,定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

 

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

 

定点医药机构有上述情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。

 

定点医疗机构不得拒绝、阻碍检查

 

《条例》要求,定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料,及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据,向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息,向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受社会监督。

 

《条例》要求,医疗保障行政部门进行监督检查时,被检查对象应当予以配合,如实提供相关资料和信息,不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

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