在国务院办公厅的高质量文件中，明确指出高质量的内涵是“公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。”

最近卫健委的“千县工程”也是强调能力提升，而不是规模扩张。国务院办公厅《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》2020年，我国每千人口床位数达到6张，其中，医院床位数4.8张，基层医疗卫生机构床位数1.2张。在医院床位中，公立医院床位数3.3张，按照每千常住人口不低于1.5张为社会办医院预留规划空间。

我国2020年每千人口医疗卫生机构床位数，已经由2019年6.30张增加到6.46张。但是我们近期走访县域时发现，有些县市床位数已经远远超过该标准。某县70万常住人口，床位数就已经达到7000张。少数县域的医疗设备投入也是超前规划，而且相互攀比，重复投入，使得设备使用效率普遍很低。

能力提升不等于规模扩张，规模扩张甚至会影响能力提升。如果本院的床位使用率特别低，院长和科室主任肯定一心想着怎么把使用率提上去，不可能还想着大病重症。很多县级医院都想发展为三级医院，三级医院评审是有规模指标的，如果该规模指标超过了该县市的医疗需求，如果还是强行升三级，这是不妥的。

从第七次人口普查的数据可以看出，全国的县域常住人口是减少的。常住人口在42万以上，且比2019年户籍人口增加了5%以的县市仅有76个。除了广东、浙江、江苏、福建等沿海发达地区的人口是净流入的，其他省份要么是轻微流出、要么是严重流出，如果县域医疗的规模超前增长，就会带来严重的问题。

人均床位数比较高的县域，必然会出现区域内的恶性竞争。县域医疗发展的目标是把更多的大病患者留在县域，减少患者转向省市级医院，但这谈何容易，当然在同级别的医院之间竞争更容易，实在不行，还可以“降维竞争”——争夺基层医疗机构的患者。

如果在县市医院已经成为一家独大的局面，反而不用攀比竞争，更容易做到有序规划。当一个县市有两家以上规模相近的医院，理论上应该整合资源、错位发展，避免窝里斗。现实中，都把注意力放在打内战，公立医院之间竞争，公立和民营之间竞争，甚至是医院与卫生院之间竞争。

从过往经验上看，医院是依靠规模争夺患者。患者无法评估医院的医疗能力，往往是医院规模越大、设备越先进，觉得医院医疗能力更强。这不是唯一的竞争策略，将来医院更需要依靠管理、服务和口碑赢得患者的信任。

医保支付方式改革的趋势也对规模扩张不利。住院患者DRG/DIP付费、长期慢性病按床日付费、门诊按人头付费、紧密型医共体按人头打包付费都是确定了支付标准，结余留用、超支不补或分担，医疗机构需要降低医疗成本，增加收支结余。

医疗成本中除了药品和耗材这类变动成本之外，还有医院基建投资和医疗设备折旧等固定成本。如果医院规模和设备先进性超过当前的实际需要，导致医疗固定成本太高，在运营的压力就会非常大。

医院管理者都希望自己的医院能高大上，但盖新大楼、豪华装修、昂贵的新设备，就会大幅度提高医疗的固定成本。如果继续以CMI值很低的病种为主，就会给医院造成亏损。

如果强化基层医疗的公卫、慢病管理工作，未来医疗费用的上涨速度就不会像过去那样快速增长。云南云县紧密型医共体运行起来之后，牵头医院和医共体成员单位的住院人次都是有下降的。

我们现在有很多考核医院的绩效指标还是在医院的规模上，比如说门急诊人次、住院人次、床位使用率等，医院管理者不必追逐规模和没有医疗含金量的指标，把注意力放在CMI、DRG组数、县域外医疗费用占比这些关键数据上。绩效考核指标的调整会稍许滞后，一定会调整的。

总结一句话，县级医院在规模扩张和设备投入方面一定要慎重，三思而后行！