DRG支付制度下执行层面的常见Q&A

1 医院如何选择合适的预算制度？

从医院财务管理角度来看DRG的管理，毫无疑问，如果没有预算制度，DRG的财务管理只能达到某个水准。目前广泛采用的预算制度在DRG管理上能产生显著效果的大概有以下四种：

1. 增量预算（Incremental Budgeting）。增量预算采用的是上一年的实际数字加/减若干百分比率后得到本年的预算（通常是增加的，除非遇到2020年新冠肺炎疫情这样的事件）。增量预算简单易懂，是最常见的预算方法。如果主要的成本动因每年变化不大，就适合采用增量预算。

2. 作业基础预算（Activity-based Budgeting）。作业基础预算是一种自上而下的预算编制方法，可通过这种方法确定医院的目标或医院设定的产出所需投入量。例如，如果一家医院制定了1亿元的收入目标，医院需要清楚完成这项目标的所有活动及相应成本。

3. 价值主张预算（Value Proposition Budgeting）。价值主张预算旨在避免不必要的支出，确保预算中包含的所有项目内容都能为医院带来价值。

4. 零基预算（Zero-based Budgeting）。零基预算首先假设所有部门的预算均为0，且必须重新制定。管理人员必须证明每一个DRG中的每一笔开支都是合理的。与价值主张预算不同，零基预算精确地针对每一个目标。在医院极需控制成本的情况下，零基预算是非常管用的一种方法。

如果要就DRG的管理对上述四种预算方法进行比较，通常认为 作业基础预算最好。最主要的原因是作业基础预算更能让临床员工、经营管理者理解为何要编制预算，以及预算在DRG管理中所扮演的角色。

医院管理者使用预算来管理医院时，必须谨慎审视医院内外环境，以此判断所编列出来的预算属于哪一种。

2 医院如何控制住院日？

缩短住院日是实施以DRG为主的支付制度的初衷之一。但如果不处理好，反而会造成医疗保障局和被保险人的困扰。想要有效控制住院日，可采取以下几个策略。

1. 改变护理人员的角色，训练他们成为个案管理师。在如今护理师分工越来越专业的情况下，如果不为他们提供个案管理师培训，在控制住院日的工作中就容易出现疏漏。

2. 可以从精益管理的视角控制住院日。精益管理的主要任务是提升效率、降低成本，只要缩短住院日，就能够达到这两个目的。

3. 将住院医疗照护工作分解为事前、事中与事后。事前要确定住院原因，并将一切可能的非医疗因素收治住院途径的数量降至最低。在照护事中，必须注意照护进程是否因产生并发症而导致住院时间变长。在患者住院期间就要谨慎思考患者如何出院，并加以辅导，以免患者因无法顺利衔接而导致住院时间变长。

除了上述三点外，医院还需要加强以下两个措施。

1. 医院必须重视培训。

2. 医院必须加速各种临床信息报告的整合，以供不同照护团队成员同时使用。

3 医院绩效模式将如何改变？

在DRG医保付费制度实施后，如果医院的绩效激励方案不变（目前医院主要绩效模式有两种，即收支结余提成模式与医疗项目点值模式），将很有可能造成增收不增效，无法满足医改新形势。

整合型“多维驱动”效能积分绩效管理模式适应医改新政和新时代DRG病种付费制度改革。通过积分管理设计，实现了不与收入挂钩，规避了政策风险；与医保政策相衔接，适应病种分值付费、DRG医保预付费制度改革。

该模式主要围绕“业务量积分、医疗项目风险难度系数积分、病种风险难度系数积分、成本控制积分”，实行“双四轮驱动”绩效激励机制，通过基于 平衡计分卡（BSC）建立关键绩效指标考核体系，与全面质量管理结合，推行360度服务满意度评价，建立绩效约束机制。通过公平性理论编制绩效预算，解决“患贫富患不均”难题。

4 为何要强推临床路径？

医保支付制度改革在于“价值医疗”，临床路径推行的目的，就是在控费的前提下，按照临床路径及临床诊疗指南及行业技术标准，探索合理的医疗费用与易宝支付标准之间的关系，是重要的医疗质量保障，对于患者得到质量放心、医疗服务收费合理非常重要。

遵照以下几个步骤，每家医院都可以发展出自己的临床路径：

1. 启动某个DRG病例的研究。启动某个DRG病例的研究需要考虑两件事：患者数量和照护成本。在选择DRG的过程中，DRG的个案管理师必须深入分析医院数据，了解现有个案数量有多少、成本如何。

2. 组成一个多科协作的小组。在完成初步临床路径后，应让其他人参与进来，组成一个包含医师、营养师、护士、物理治疗师等的多科小组，有时甚至需要从检验科的实验室中选合适的人加入。因此，找到对的人组成团队非常重要。

3. 将临床路径书面化。第一次尝试开发的临床路径通常不是最佳路径，但还是要将它们书面化，并邀请外部专家进行修正。在书面化的过程中，要建立改变的机制。在临床路径的执行过程中，可让医师和护士去修改书面的临床路径。

5 医院如何进行全面管理？

当医院面临DRG制度带来的挑战时，除非医院可以用全面质量管理的精神去处理医院各种改善活动，否则医院的运营将丧失竞争力。

实施全面质量管理最重要的目的是 在正确的时间进行质量改进规划，完成所分配的任务。下面六点就是全面管理的关键所在。

1. 员工的承诺。在应对DRG制度时，医院应制定崭新的管理政策，这些政策应对医院的所有员工具有约束力，需要部署到员工每日工作乃至每个流程中，且每位员工都应做出确保质量改进的承诺。

2. 质量改进文化。医院应创造质量改进文化。这种文化需要不断地针对DRG制度的改变、医院现代化进程而做出调整，并鼓励员工反馈。

3. 分析每个DRG，并对其实际过程中的每个关键点进行持续改进。这样做的优势在于：可促使科室才会为了更好地完成任务而不断探索、熟悉照护过程。

依照全面质量管理制定出的各种政策将使生产线管理在医院落地生根，以应对DRG制度。同时，为了配合DRG制度，医院在组织上必须经常做出调整，以使医院的组织制度更有弹性。