2021年11月19日，国家医保局制定印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，标志着DRG/DIP医保支付方式改革在全国范围内全面启动。随着改革的不断深入和广泛开展，中医药服务价值如何在按DRG/DIP付费中得到合理体现越来越受到关注，这也是DRG/DIP医保支付方式改革需要直面的问题。

而要真正在DRG/DIP付费体现中医药服务的价值，关键是DRG/DIP医保支付方式的设计要符合中医药服务的特点。这也就是为什么国家要在多个文件中反复强调“探索建立符合中医药服务特点的医保支付方式”的原因所在。关于中医药服务的特点，概括起来讲：

一是在理论上，强调辩证施治和标本兼治。

二是在诊断上，主要是基于医生个人临床经验的积累、通过“望闻问切”等手段对患者的疾病做出判断。

三是在治疗上，主要是运用扶正祛邪、阴阳平衡的学术思想和医疗理念，通过中药调理或中医疗法，巩固患者的免疫系统，提升患者的自愈能力，从而促成患者恢复健康。

目前，将DRG/DIP医保付费应用到中医诊疗服务中存在的主要困难，集中体现在两个方面：

一是在病种（组）分类上。尽管国家在2021年颁布了《中医病证分类与代码》，但在DRG/DIP医保支付方式的实施过程中依然面临着两方面的困难。一方面，中医病证与西医病种（组）之间并不能完全一一对应，而是更多地表现为一对多和多对一的关系，从而客观上使得确定中西医诊治的医保支付标准的比价关系存在着一定的困难。另一方面，中医诊治的灵活性，通常也较难实现临床路径和诊疗操作的标准化。如果纯粹按照国际疾病诊疗分类标准（ICD）就有可能出现部分中医病证无法入组、诊疗不能编码的情况，导致一部分中医诊疗的病例不能按照DRG/DIP支付方式进行付费结算；而如果将中医病证强行入组、削足适履式地按DRG/DIP付费，则有可能使得中医诊疗服务价值得不到真正的体现，进而影响甚至制约中医药事业的传承创新发展。

二是在分值（权重）计算上。计算病种分值（权重）是确定DRG/DIP医保支付标准十分重要的一步，而一个病种（组）的分值（权重）又更多取决于该病种过去的例均医疗费用。西医治疗的医疗费用主要包括药品耗材费用、检查检验费用、医疗服务费用，而纯中医治疗的医疗费用则主要包括中药材（中成药）费用、医疗服务费用。此前，由于医疗服务价格没有理顺，医疗服务价值被人为地严重低估，以药养医、以耗材养医、过度用药、过度检查的现象比较普遍，药品耗材费用和检查检验费用构成了医疗费用的大头，医疗费用的构成是不合理的。这也就导致了在常规的病种（组）分值（权重）计算中，由于历史原因，中医病种天然地处于不利位置，中医诊疗服务的价值未能在DRG/DIP医保支付中得到充分体现。

如何在DRG/DIP医保支付方式改革中积极支持中医药传承创新发展，促进我国中医药事业在继往开来中持续不断地推陈出新，笔者认为关键是DRG/DIP支付方式的设计要体现中医药服务的价值，实现按疗效价值付费。概括起来讲，主要包括：

一是对能够与西医病种实现一一对应的中医病证，实行DRG/DIP支付的“同病同效同价”。具体来说，就是组织相关专家根据临床经验，对中医病证结合医保版《中医病证分类与代码》、《疾病诊断分类与代码》、《手术操作分类与代码》进行遴选分析，确定能够与西医疾病诊断细化分组实现相互对应的中医病证，实现医保基金对中医药服务的价值购买，在医保支付标准上实现与西医诊疗服务的“同病同效同价”。

二是遴选具有相对诊疗优势的本地中医病证，基于价值理念赋予公平合理的分值（权重）。具体来说，就是：首先，按照路径清晰、费用明确的原则，组织相关专家遴选出在当地具有相对诊疗优势的中医病证；其次，基于价值购买理念，组织人员认真测算，充分征求多方意见，最终对每一个遴选出来的中医病证赋予一个能够为各方接受且相对公平合理的病种分值（权重）。

三是对中西医结合治疗优于单纯西医治疗的病种适度增加中西医结合治疗病种的分值（权重）。一些实行中西医结合的疾病治疗效果（比如：恶性肿瘤放化疗后的中医减毒增效，手术后的中医调理，等等），无论是短期内让患者快速改善疾病症状、缩短住院天数，还是从长期来看改善患者的生存质量和远期预后，往往都比单纯的西药治疗效果要好。因此，有必要对这些病种分值给予适当倾斜。具体来说，就是：组织专家综合循证依据和实践经验，遴选出相应的中西医结合治疗的疾病病种，并在认真测算和反复征求相关部门及专家意见的基础上，增加中西医治疗结合治疗的病种分值。

四是在设置医疗机构等级系数时适度向中医医疗机构倾斜。这主要是为了体现中医药服务特点和优势，当然也是国家医保局和国家中医药管理局在《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》中的明确要求。

专栏作者 | 蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员