2020年2月25日，中共中央、国务院出台的《关于深化医疗保障制度改革的意见》在“指导思想”中提出“发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展”，这对医疗服务体制机制与医疗保险付费方式的协同改革具有重要指导意义。医疗保险付费方式改革是医疗服务需求侧改革的重要内容，医疗服务体制机制是医疗服务需求侧改革的重要内容。两者作为医疗服务的供求双方和医疗交易的买卖双方，其关系是交互的，呈现“影响—回应”模式：一方面，医疗保险以付费方式改革对医疗服务供方产生重要影响；另一方面，医疗服务供方以体制机制改革对医疗保险付费方式进行积极回应。当然，医疗保险付费方式对医疗服务供方的影响未必是到位的，未必是直接的，也未必是正向的；医疗服务供方对医疗保险付费方式的回应未必是积极的，未必是协同的，也未必是互补的。这就需要医改主政者顶层设计的智慧、统筹协调的能力和协同治理的策略。那么，医疗保险付费方式是如何影响医疗服务供方呢？医疗服务供方又该如何回应医疗服务体制机制呢？本文从理论和实践两个角度分析医疗保险付费方式对医疗服务供方的影响机制，并探讨医疗服务供方对医疗保险付费方式的回应策略，进而提出了医疗服务体制机制与医疗保险付费方式的协同治理，为我国医药卫生体制的全面深化改革提供参考。

医疗保险按项目付费方式（fee-for-service，FFS）的全称是按医疗服务项目支付费用，是指：物价部门对医疗服务过程中所涉及的每一服务项目定价，参保人在接受医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后医疗保险经办机构向参保人或者定点医疗机构依照规定比例偿付发生的医疗费用。医疗保险按项目付费方式有两种具体操作形式，一是参保人在接受医疗服务时“计费”（记账），然后由医保机构向医疗机构付费；二是参保人在接受医疗服务时“付费”（付账），然后由参保人向医保机构报销。其中，第一种形式比较先进，因为它将医和患的博弈关系转变为医和保的博弈关系，从而增加了医疗服务供求双方博弈力量的平衡性。

医疗保险按项目付费对医疗机构形成的激励机制是按量付费，所以对医疗机构来说：患病的人越多越好、看病的人越多越好、诊病的项目越多越好、治病的项目越贵越好。这种付费方式让医院的收入与群众的疾病挂钩，所以极易导致医疗机构的性质扭曲，即将医疗机构“治病救人”的性质扭曲为“治病挣钱”的性质。这种付费方式让医院的收入与服务的数量挂钩，同时让医院的收入与服务的价格挂钩，所以极易导致医疗机构的行为扭曲，即医院为了扩大医疗收入向患者提供非疾病所需且价格虚高的医疗服务。

当然，这种医保付费方式也有优点：理顺了医疗服务与医疗收费的关系，让医疗收费反映医疗服务的数量和质量。这种医保付费方式本质上是对医院收支两条线和大锅饭分配制度的突破，有利于促进医疗机构和医务人员“主观为自己”的动机转化为“客观为患者”的服务，有利于激励医疗机构和医务人员为了自身利益而提供更多更好的医疗服务。可见，医疗保险按项目付费方式的功能优势是有利于改善“看病难”的问题，功能劣势是容易引发“看病贵”的问题。

因此，不能对医保按项目付费方式“一棒子打死”。实际上，在医疗服务供给不足以及群众缺医少药的年代，医疗保险按项目付费方式在提高医疗效率和解决百姓“看病难”问题上发挥了至关重要的作用。只是随着百姓“看病难”问题的缓解，百姓“看病贵”问题逐渐发展成医疗卫生体系的主要矛盾，人们开始发现医疗保险按项目付费方式的弊病，并努力将其转变为打包制付费方式。

所谓医疗保险按单元付费方式，是指按照医保机构和医疗机构预先协定的日均住院费用标准或次均门诊费用标准支付医疗费用的结算制度，例如按住院床日付费方式和按门诊人次付费方式。如果说医疗保险按项目付费方式是一种按项目后付费方式（项目制＋后付费），而医疗保险按人头、病种、总额付费方式是一种打包制预付费方式（打包制＋预付费），那么医保按单元预付费方式是一种打包制后付费方式（打包制＋后付费）。因此，医疗保险按单元付费方式兼备后付费方式和预付费方式的特点，兼具按项目付费方式和打包制付费方式的特征，可以认为是一种按项目后付费方式向打包制预付费方式的过渡型支付方式。

医疗保险按单元付费方式给医疗机构的激励机制也是“超支自负和结余留用”。所谓超支自负和结余留用，指如果日均实际住院费用高于日均住院费用标准，次均实际门诊费用高于次均门诊费用标准，那么医疗机构将承担“超支部分”；但如果日均实际住院费用低于日均住院费用标准，次均实际门诊费用低于次均门诊费用标准，那么医疗机构将留用“结余部分”。因此，在这种激励机制下，医疗机构会尽量降低医疗成本，以求实现超支最小化或结余最大化的目标。医疗保险按床日付费方式适合失能老人的医疗服务，也适合中性精神病患者的医疗服务，因为失能老人和精神病患者的住院时间长，如果不对其医疗费用采取按住院床日付费方式，那么医疗费用将成为患者及其家属的灾难支出。医疗保险按门诊人次付费方式适合慢性病患者的门诊服务，因为慢性病患者的就诊次数多，如果不对其医疗费用采取按门诊人次付费方式，那么医疗费用将成为患者及其家属难以承受之重。

然而，这种医保付费方式如果针对的是普通患者的住院服务或门诊服务，那么必然演变为严重的扭曲的激励机制：医疗服务收入随医疗服务时间和次数的增加而增加，这极易迫使医疗机构采取增加住院日数和门诊次数来扩大医疗收入。在医保按住院床日付费方式下，为了增加住院日数，医疗机构往往采取虚报病情的策略，以应对卫生行政部门的医疗质量监管和医疗保障部门的医疗费用监督。还有的医疗机构采取虚挂病床的策略，患者病愈后建议患者回家休养数日后再回医院办理出院手续。在医保按门诊人次付费方式下，为了增加门诊人次，医疗机构往往采取分解治疗的策略，以用药效果观察和回院复查等理由鼓励患者增加门诊次数。可见，医保按单元付费下的医疗机构是“魔高一尺，道高一丈”，控制医疗费用的初衷演变为推高了医疗费用的结果。因此，除了失能老人、精神病患者和慢性病患者这类特殊患者外，对大部分的普通患者来说，医疗保险按单元付费方式不是最优选择，医保机构执意采用按单元付费方式只会让医疗机构以打包付费之名谋求按项目付费之实，最终导致医疗保险付费方式改革陷入管制俘获（regylatory capture）的困境。

所谓按人头预付费方式（capitation versus fee-for-service payment systems），是指“医保机构按照预先确定人均付费标准，并依据医疗机构签约注册人数向医疗机构支付用”。具体公式：医保机构的按人头付费额＝医疗机构注册人数×人均付费标准。按人头付费方式通常适配以提供门诊医疗服务为主要功能的基层医疗卫生机构。按人头付费的主要特点是医保机构按医疗机构的“注册人头数”付费，而不是按医疗机构的“看病人头数”付费。换言之，医保机构是按预先签约的人头数付费，而不是按实际看病的人头数付费。

这是因为，如果医保机构按“看病人头数”付费，那么医疗机构就会希望“患病的人越多越好”，从而抑制其积极预防的动机和行为，这不符合基层医疗卫生机构“以预防为主”的功能定位。另外，如果医保机构按“看病人头数”付费，那么医疗机构就会希望“所患的病越重越好”，从而激励其放任疾病医疗的动机和行为，这不符合基层医疗卫生机构“诊治小病”和“转诊大病”的功能定位。相反，如果医保机构按“注册人头数”付费，那么激励功能和效果会完全不同。

首先，由于医疗机构的收入已经在签约注册阶段限定，在这种情况下看病的人数越多则医疗机构的亏损越重，所以医疗机构希望看病的人越少越好。但是，医疗机构不敢通过推诿病人的方式减少看病人头数，因为这会导致下年度的注册人头数减少，而且可能导致医保定点资格的取消。那么，医疗机构如何减少看病人头数呢？有效的办法是防范“无病变有病”，因为患病的人少了，看病的人也就少了。因此，医疗机构就会采取“主动预防”的措施。

其次，由于医疗机构的收入已经在签约注册阶段限定，在这种情况下就诊群众患病的程度越高则医疗机构的亏损越重，所以医疗机构希望就诊群众患病的程度越轻越好。那么，医疗机构如何减轻患病程度呢？可行的办法是防范“小病变大病”，因为患病的程度轻了，治病的费用也就少了。因此，医疗机构就会采取“积极诊治”的措施。

最后，医疗机构对大病患者有两个应对办法，一是为了扩大医疗收入而“留治”大病患者，二是为了降低医疗成本而“转诊”大病患者。在按项目付费方式下，医疗机构倾向于留治的策略，因为留治大病患者可以增加医疗收入。但是在按人头付费方式下，医疗机构倾向于转诊的策略，因为转诊大病患者可以减少医疗成本。可见，按人头付费方式激励医疗机构采取健康管理的行为。

因此，医保按人头预付费方式是一种以健康为导向的激励机制，适配基层医疗卫生机构，可以激励基层医疗卫生机构履行健康管理的功能，可以激励全科医生团队扮演健康守门人的角色。

①要实施按人头预付费方式，签约服务是前提。2016年５月，国务院医改办印发了《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）；2018年９月，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局出台了《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》，这为医疗保险按人头预付费方式实施提供前提条件。

②要实施按人头预付费方式，门诊共济是关键。2020年３月，中共中央，国务院出台了《关于深化医疗保障制度改革的意见》；2021年４月，国务院办公厅日印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，两项政策为医疗保险按人头预付费方式实施提供关键条件。全科医生签约服务制度和医疗保险门诊共济保障制度为医疗保险按人头预付费方式的推进创造了机遇，也提供了条件。医疗保障部门应该抓准机遇，以按人头预付费方式为支点重构基层医疗卫生机构的激励机制，将健康守门人的战略从纸上落实到行上。

③要实施按人头预付费方式，治理机制是保障。所谓治理机制，是指医疗服务需方的选择机制、医疗服务供方的竞争机制、医疗服务管方的监管机制和医疗服务转诊的避险机制。治理机制的主要作用在于弥补医疗保险按人头预付费方式的缺陷，即防范医保按人头预付费方式下医疗机构的道德风险。如果缺乏配套制度，基层医疗卫生机构就很可能会采取推诿病人和无序转诊的策略以降低成本。目前，医疗服务的治理机制尚未建立，例如社区卫生服务中心的全科服务具有垄断性质，社区居民对签约服务缺乏选择的机制，主管部门由于管办不分对社区卫生服务中心监管失公，健康守门人缺乏首诊在社区的权力和转诊避险的责任。因此，医疗保险按人头预付费方式的推进必须与基层医疗卫生体制的改革协同联动，同向同行、同步同速、同心同德，既不能一正（市场化）一反（行政化），也不能一快（激进政策）一慢（保守政策），更不能一实（实质改革）一虚（形式改革）。要实现医疗服务供求双方的联动改革和协同发展，一要有超越医疗保障部门和卫生行政部门的权威部门做统筹推进，二要在医疗保障机构与医疗服务机构之间建立双赢博弈机制，三要在广大群众与医务人员之间建立激励相容机制。

医疗保险的按病种预付费方式主要分为单病种付费方式和按疾病诊断相关组付(diagnosis related groups，DRGs)。单病种付费方式是医保按病种预付费方式的初级版，DRGs是医保按病种预付费方式的高级版。医保按病种预付费方式的实施一般分为三个步骤，首先，邀请医学技术专家依据疾病分类法，将疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级；然后，邀请卫生经济学家或医疗保险专家对每一组每一级疾病的诊治进行成本测算和费用确定；最后，医保机构按照对应费用标准对某组别某级别疾病的诊治全过程一次性向医疗机构支付费用。

由于疾病的复杂性和成本的变动性，疾病分组定级和治疗费用确定是按病种付费方式的两个技术难点。按病种付费方式适配住院医疗服务机构。按病种付费方式对医疗机构的形成两个激励机制，一是治病前的激励机制：“入院人数越多则医疗收入越高”。在这个激励机制下，医疗机构为了吸引病人住院，自然会改善医疗服务态度，并改进医疗服务质量。二是治病后的激励机制：“超支自负和结余归己”。所谓超支自负和结余归己，是指如果医疗机构诊治某一病种产生的实际医疗费用高于按病种付费标准，那么医疗机构必须承担超支部分；如果医疗机构诊治某一病种产生的实际医疗费用低于按病种付费标准，那么医疗机构可以分配结余部分。因此，在这种激励机制下，医疗机构会尽量以提高医疗质量和减少不必要开支的方式降低医疗成本，如提高诊断的准确率、治疗的有效性并缩短住院的床日数，减少不必要的检查费、手术费等。

然而，“按病种预付费方式对实施条件的要求是极高的”。除了需要突破疾病分类和成本测算的技术性难题，按病种付费方式还需要供给竞争和综合监管的医疗体制环境。这是因为，供给竞争和综合监管的医疗体制可以减少按病种预付费方式下医疗机构的道德风险。换言之，如果缺乏这些治理机制的配套，医疗机构就可能采取减少医疗服务数量的方法降低医疗成本，而不是采取提高医疗服务质量的方法降低医疗成本；就可能采取减少必要性医疗服务的方法降低医疗成本，而不是采取减少不必要医疗服务的方法降低医疗成本。

当然，“车到山前必有路，船到桥头自然直”。如果缺乏治理机制的配套，医疗保险也可以采取按病种分值付费（DIP）。按照病种按病种分值付费（DIP）与按疾病诊断相关组付费（DRGs）均为按病种付费方式，但两者差异较大。从形式上看，按病种分值付费是一种后付费方式，而按疾病诊断相关组付费是一种预付费方式；按病种分值付费是一种点数法的付费方式，而按疾病诊断相关组付费是一种打包制的付费方式。从功能上看，按病种分值付费不仅可以控制医疗费用，而且可以防范控费所引发的供方道德风险，即使不存在外部的治理机制。而按疾病诊断相关组付费可以控制医疗费用，但也可能诱发供方道德风险，所以必须配套医疗机构的内部治理机制和外部治理机制。

医疗机构的内部治理机制是以剩余索取权为核心的治理机制，如利益分配机制和绩效工资制度，其功能主要在于发挥医疗保险按病种付费方式控制医疗费用的优势；医疗机构的外部治理机制是以市场竞争为核心的治理机制，如供方竞争机制和需方选择机制，其功能主要在于防范医疗保险按病种付费方式诱发医疗风险的缺陷。显然，按病种分值付费主要需要内部治理机制的配套，让医疗机构具有剩余索取的权力，从而将医疗保险的“点数”转化为医疗机构的“工分”。由于按病种分值付费的点数法可以反映医疗服务的数量、质量，以及疾病的复杂性和治病的投入、风险，从而可以内化医疗机构产生医疗风险的动力，所以对外部机制机制依赖性不强。而按疾病诊断相关组付费既需要内部机制的配套，又需要外部治理机制的配套。内部治理机制的功能在于发挥医保机构“超支自负和结余留用”的功能，外部治理机制的功能在于防范医疗机构“诱导住院和分解住院”的行为。

所谓医疗保险的按总额预付费方式（global budget），是指“医保机构根据年度预算总额对医疗服务机构或医疗服务体系支付医疗费用的结算制度”。其中，年度预算总额一般根据一定区域内参保人数、医疗服务量如门诊人次和住院人数来测算，即依据医疗服务需求量来决定，参保人数是“需”、医疗服务量是“求”，医疗需求越高则总额预付越多、医疗需求越低则总额预付越少；医保机构对医疗机构或医疗服务体系的支付方式有两个特征，一是预付，即医疗费用支付在医疗服务发生前；二是打包，即医保机构对医疗机构和医疗服务体系进行总额预付后医疗机构或医疗服务体系具有充分的医疗服务决策权，政府和医保机构一般不予干预；医保机构对医疗机构或医疗服务体系的结算机制主要是“总额控制，结余留用，超支自负”，以此推动医疗机构积极控制医疗费用，结余留用是医疗机构控制医疗费用的激励机制，超支自负是医疗机构控制医疗费用的约束机制；医疗保险总额预付可以对单个医疗服务机构付费，也可以对医疗服务体系（医疗联合体）付费，如果是对单个医疗服务机构付费那么其主要职能是规范医疗行为和控制医疗费用，如果是对医疗服务体系（医疗联合体）付费那么其主要职能是配置医疗资源和控制医疗费用。

为了防止年度预算总额过高或过低，年度预算总额一般由医疗保险机构与医疗服务机构协商谈判议定。如果年度预算总额由医保机构单边决定，那么医保机构很可能会从思想上低估年度预算总额并从行为压低年度预算总额，结果会损害医疗机构的权益并阻碍医疗机构的正常运行；如果年度预算总额由医疗机构单边决定，那么医疗机构很可能会从思想上高估年度预算总额并从行为抬高年度预算总额，结果会造成医疗费用的上涨和医保基金的风险。因此，协商谈判议定是确定年度预算总额的根本途径。协商谈判议定的本质是医保机构和医疗机构的公平博弈，目标是实现两者的利益共赢，即医保机构可以达到规范医疗行为和控制医疗费用的目的，而医疗机构也可以达到维护权益和保障运行的目标。另外，无论是医保机构，还是医疗机构都有损人利己的道德风险。为了防范医疗机构和医保机构出于自身利益“合谋”降低或抬高年度预算总额，双方协商谈判议定的年度预算总额应该报政府相关部门最终确认。因此，医疗保险总额预付的实施必须在供、求、管协同治理的体制框架内进行。不能采取医保机构决定的“需求本位”，也不能采取医疗机构决定的“供给本位”，更不能采取政府相关部门决定的“威权本位”。医疗保险按总额预付必须建立以患者为中心、以健康为目标、以价值为理念，医保机构、医疗机构、政府部门共建、共治、共享的模式。

从实践角度看，我国医疗保险总额预付通常按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则进行“三步走”路径。第一步是对所有定点医疗机构测算总额预付目标：以一个区域内所有医疗机构历史费用数据（“收”）和医疗保险基金预算（“支”）为基准，并考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，除去一定的风险预备金和调剂预备金，科学测算医疗保险总额预目标；第二步是对单个医疗机构分配总额预付指标：以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，将统筹地区年度总额控制目标按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用进一步细化落实到各定点医疗机构；第三步是医疗机构对医保机构分配的总额预付指标进行细化分配，分配到医务、行政和后勤的科室，甚至是医务人员个人，从而将控费责任分配到科室和个人。

因此，医疗保险按总额预付方式实际上是一种控费责任的逐级传导机制。这种付费方式在控制医疗机构医疗费用和防范医疗保险基金风险上具有显著效果，但是也存在诸多制度设计缺陷并引发其他一系列问题。首先，“以收定支”的原则仅考虑医疗保险的基金安全，不考虑医疗机构的正常运行，也不考虑广大患者的医疗需求，所以医保总额预付方式很有可能为了防范医疗保险的基金安全而牺牲医疗机构的正常运行和广大患者的医疗需求。其次，医疗保险总额预付指标的分配具有相当的主观性，分配者自由裁量权过大、权力任性极大，这为医疗机构向分配者寻租留下了空间和隐患，有钱的富医院可以用钱向分配者寻租从而获得超过实际所需的总额预付指标，有权的大医院可以用权向分配者寻租从而获得超过实际所需的总额预付指标，即使无权也没钱的公立医院也可以凭借国有属性通过其他政府部门向分配者寻租从而获得超过实际所需的总额预付指标。再次，医疗保险总额预付指标的分配具有相当的行政化，由于我国医疗卫生体系在政策导向和资源配置上存在重城轻乡、重上轻下、重大轻小、重公轻私的问题，城市医疗机构分配的总额预付指标往往比县域医疗机构多，高级别医疗机构分配的总额预付指标往往比低级别医疗机构多，上级医疗机构分配的总额预付费指标往往比基层医疗卫生机构多，公立医疗机构分配的总额预付指标往往比民营医疗机构多，所以医疗保险总额预付指标分配必然会固化和加剧医疗资源的横向和纵向失衡配置格局，这与强基层的医改方向、乡村振兴的国家战略、鼓励社会办医的医改政策背道而驰。最后，医疗保险总额预付方式的激励机制对医疗机构和医务人员的行为“矫枉过正”。医疗保险按项目支付方式的激励机制是“按实支付”，即按实际发生的医疗费用进行支付，这必然给医疗机构形成“花医保的钱”提供医疗服务的机制，必然诱发医疗机构和医务人员对患者诱导需求和过度医疗，从而产生浪费医疗资源和推高医疗费用的不良后果。如果说医保按项目付费方式是一个极端，那么医保总额预付方式是另外一个极端。医疗保险总额预付方式的激励机制是“超支自负和结余留用”，这必然给医疗机构形成“花自己的钱”提供医疗服务的机制，极易导致医疗机构和医务人员对患者抑制需求和减少医疗，从而产生降低医疗质量和诱发医疗风险的不良后果。

可见，医疗保险总额预付方式存在原则不当、权力寻租、分配失衡和矫枉过正四大问题。对于原则不当的问题，建议将“以收定支，收支结余，略有结余”的原则修改为“收支互动，收支平衡，略有结余”的原则。道理很浅显，从表面上看，“收”是医保基金收入，“支”是医疗费用支出，所以“以收定支”意味着按医保基金收入决定医疗费用支出；从实际上看，“收”代表医保机构的利益和医保基金的安全，“支”代表广大群众的医疗需求和医疗机构的运行保障，“以收定支”蕴含着以医保机构的利益和医保基金的安全为重，以广大群众的医疗需求和医疗机构的运行保障为次，这必然会导致医疗服务供、求、保三方的利益失衡，严重违背供、求、保三方的激励相容。因此，应该将“以收定支”改为“收支互动”，对医疗费用过度上涨可以采取以收定支的策略，对医疗服务供给不足可以采取以支定收的策略。总之，收与支的关系处理要因地制宜和因时制宜。对于权力寻租的问题，必须打破总额预付指标的分配垄断机制，建立权力制衡机制和层级审批机制。对于总额预付指标的分配，包括给谁分配、分配多少、如何分配的问题，可以由医保机构启动，但不能由医保机构议事“一言堂”和决策“一支笔”，必须从宏观层面建立医疗保障部门与卫生行政部门的谈判协商机制，必须从微观层面建立医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制，谈判协商的结果或争议必须上报中立、权威和专业的部门定夺和裁决。对于分配失衡的问题，在重城轻乡、重上轻下、重大轻小、重公轻私的医疗卫生体系下，以及医疗服务体系碎片化和医疗服务流程断裂化的形势下，医保机构进行总额预付指标的公平分配几乎是不可能的。切实有效的办法是组建医疗卫生共同体，把不同层级、不同类型和不同属性的医疗卫生机构变成“一家人”，进行“一本账”管理、提供“一条龙”服务，然后对医疗卫生共同体进行按总额预付。在医疗保险总额预付的激励机制下，医疗卫生共同体为了降低医疗服务成本，必然会优化医疗资源配置，将医疗资源前移和下沉，同时规范医疗资源使用，内控诱导需求和过度医疗行为，另外转变医疗机构职能，把以治病为中心的医疗服务模式转变为以健康为中心的医疗服务模式。对于矫枉过正的问题，可以采取优化激励机制的策略，也可以采取建立综合监管机制的策略，还可以采取改革治理机制的策略。下面进行详细分析：

如上所述，医疗保险总额预付费方式给医疗机构的激励机制是“超支自负和结余留用”。所谓超支自负和结余留用，是指如果医疗机构的实际医疗费用超过年度总额预付标准，那么超支部分由医疗机构承担；如果医疗机构的实际医疗费用低于年度总额预付标准，那么结余部分归医疗机构自行分配。任何医疗机构的行为都是“趋利避害”的，结余最小化是趋利之举，超支最小化是避害之举。因此，医疗机构会尽量约束医疗行为控制医疗费用以实现医保收支结余最大化，并防范医保费用超支最小化。然而，这种付费方式也有缺点。按卫生行政部门的规定和医疗保障部门的约定，医疗机构必须为所有就诊的被保险人提供合同内的医疗服务，但医疗服务的收入不能随医疗服务数量的增加而增加。这样，“当实际医疗费用超出年度总额预付标准后，医疗机构就开始推诿病人”，推诿病人的本质是医疗机构的道德风险。除了推诿病人，医疗机构的道德风险还有减少服务，即该提供的检查也不检查了、该提供的治疗不治疗了、该提供的药物也不提供了。由于医疗机构推诿病人和减少服务的行为具有隐蔽性，很难区分其是因为医疗技术有限还是因为治疗费用偏高，所以很难被卫生行政部门和医疗保障部门监控。为了解决这个问题，很多地方采取改革激励机制的办法。例如将“超支自负和结余留用”的激励机制改变为“超支分担和结余奖励”的激励机制，或改变为“超支分担和结余留用”的激励机制，或改变为“超支分担和结余按实”的激励机制。这些激励机制的效果可以从控制医疗费用和保障医疗质量两个维度进行评价：超支自负和结余留用的激励机制，其控制医疗费用的效果最强但保障医疗质量的效果最弱；超支分担和结余奖励的激励机制，其控制医疗费用和保障医疗质量的效果均处在“不强不弱”状态；超支分担和结余留用，其控制医疗费用的效果最强而且保障医疗质量的效果也不弱。因此，很多地方倾向于采取“超支分担和结余留用”的策略。结余留用是约束医疗行为和控制医疗费用的策略，超支自负是保障医疗质量和激励医疗服务的策略。当然，超支分担要进行分类管理，对于合理性超支应该采取医保机构和医疗机构分担的办法，例如由于合理医疗需求增加形成的医疗费用超支、由于提高医疗质量而形成的医疗费用超支、由于必要医疗资源投入而形成的医疗费用超支。但是对不合理的超支必须采取医疗机构自负的办法，例如重复检查和过度医疗导致的医疗费用超支。因此，“超支分担”应该改成“合理超支分担”，其体现出分类支付的含义。不过，无论是医疗服务的监管者，还是医疗服务的购买者，区分合理超支和不合理超支是非常困难的，不仅存在技术上的难题，而且也存在管理上的难题。因此，结余留用和合理超支分担常常是一种理论假设和理想设计，很难从理论变成实践，很难从理想变成现实，最终很难平衡控制医疗费用与保障医疗质量的关系，很难平衡规范医疗行为与激励医疗行为关系，很难平衡节约医疗资源与投入医疗资源的关系。从公共管理学和公共经济学角度看，要让医疗机构自觉主动平衡这四大关系，根本办法不是改变激励机制，而是在不改变总额预付费方式及其“超支自负和结余留用”激励机制下重构医疗体制，把行政化的医疗体制转变为法人化的医疗体制，把碎片化的医疗体系转变为整合化的医疗体系，把割裂化的医疗服务转变为连续化的医疗服务，把垄断性的医疗模式转变为竞争性的医疗模式。这样，就可以形成医保总额预付承担医疗费用控制、医疗行为规范和医疗资源节约的功能，而新型医疗体制体系承担医疗质量保障、医疗行为激励和医疗资源投入的功能，最终形成控制医疗费用与保障医疗质量的平衡机制、规范医疗行为与激励医疗行为的平衡机制、节约医疗资源与投入医疗资源的的平衡机制。以上四大平衡机制本质上是医疗服务买卖双方的协同治理机制，旨在构建医疗服务供求双方的激励相容机制，最终促进医疗体系的健康发展和满足广大群众的健康需求。