近日，国家医保局发布了《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（以下简称《通知》），药店纳入门诊统筹提速。医保个帐减少后，院外药品零售市场面临明显的收入冲击，而门诊统筹将符合条件的医保定点零售药店的纳入将提供一定的缓冲，降低了政策的冲击力度。

2021年4月，国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》正式发布，明确了单位缴纳的医保资金不再划入个帐，这将缩减大约一半的个帐资金注入。2021年，职工医保个人账户收入7139.06亿元，比上年增长8.4%。由于职工医保单位缴纳比例为工资的8%，部分地区如广东只有6%，一般是按照单位缴纳的30%划入个帐，这大概占了工资的1.8%-2.4%。这意味着职工的个帐将只有原先50%左右的资金划入，这将为医保统筹基金带来3000亿元左右。另外，退休职工的个帐将制定统一标准并不再提高，按照实施当年养老金标准的2%从统筹资金划入并不再提高，这也将缩减统筹资金的损耗。

由于目前门诊主要是使用个帐，改为门诊统筹后，医保报销的部分中50%以上将由统筹资金支付，这导致病人更愿意去医疗机构获取药品，而不是在院外。而且，门诊统筹推出的同时，个帐将缩减50%左右，这也推动个人回流到医疗机构去购药，从而进一步推动处方回流医院和基层。

根据国家医保局发布的2021年统计公报，2021年，职工医保个帐在零售药店的支出是2060.92亿元，占到当年个帐收入的28.9%，占到当年个帐支出的38%。根据米内网的数据，2021年零售药店的销售额为5716亿元，其中药品销售额占比为77%，销售额为4405亿元。这意味着零售渠道46.8%的药品销售收入来自医保，一旦医保个帐缩减，很难说服个人还会在药店进行这样规模的消费，零售药店的中长期药品收入将面临下降。

因此，虽然从《通知》来看，便民和提高医保用户的可及性是其主要宗旨，但也有助于零售药店获得统筹资金，弥补因个帐缩减而流失的收入。不过，对零售药店的利好是相对有限的，无论是销售还是监管，与原先以个帐购买OTC的宽松相比，统筹基金的使用要严格的多。

《通知》主要从支付和配套措施这两个方面做出了规定。首先，从支付来看，药店门诊统筹的医保待遇与基层等同，“定点零售药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额与本统筹地区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策”。这意味着药店的起付线是最低的，医保报销比例是最高的，最高可以达到90%，比去医院的报销比例要高10-20%。

不过，将药店纳入门诊统筹对医保资金的分配产生了一定的压力。虽然原先每家药店也都有医保额度，但只是针对个帐使用的总额度，而统筹的额度都是分配给各个医疗机构的。由于每个统筹区的门诊统筹药店非常少，所以这些药店的医保额度都是来自医疗机构的划拨，以院边店为主，有些直接就是医院自己开设的药店。但随着门诊统筹药店大范围铺开，其医保额度如何确定就需要设立预算管理制度，所以《通知》明确提出：“科学编制门诊医保基金支出预算，探索建立定点零售药店门诊统筹总额预算管理。”

另一方面，药店的价格没有优势，如何提高可及性也成为门诊统筹扩容后亟需解决的问题。在集采之后，由于药店只有在集采价格上加价才能获得利润，所以院内外价格倒挂明显。而且，随着集采品种越来越多，零售药店的价格优势日益丧失。《通知》提出了“支持定点零售药店通过省级医药采购平台采购药品，鼓励自愿参与药品集中带量采购。倡导参考省级医药采购平台价格销售医保药品”，希望通过上述举措来解决药店药价高的问题。

而在处方的来源、流转和最终的调剂上，《通知》明确处方必须来自定点医药机构，也就是说，非医保定点医疗机构开具的处方无法获得门诊统筹报销。自从互联网医院出现以来，药店一直通过互联网医疗来获得处方以合规销售处方药。原先这部分费用可以通过个帐获得报销，但随着个帐的缩减，个人用户更倾向于使用门诊统筹资金来获得报销，但这里的处方必须来自定点医疗机构，而不是其他互联网平台，这意味着只有医院的互联网医院才能合规。但医院的互联网医院更愿意将病人留在自己体内消化，药店获取的收入将明显缩减。

而在处方的流转上，《通知》要求“依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店”。事实上，这样的流转体系更利好院边店，因为与医疗机构能建立长期合作关系的主要集中在院边店。

最后，由于大幅扩展了门诊统筹药店，《通知》强调了基金监管，一方面，医保会“加强对纳入门诊统筹管理的定点零售药店的监督考核，开展年度绩效评价，健全退出机制”，另一方面，医保会对纳入门诊统筹的药店要求“向医保部门上传药品进销存数据、医保费用支出明细等消息”。当然，传统的对门诊进行监管的所有举措也将对药店全覆盖，这意味着对相关药店的监管全面升级。

从整体来看，《通知》对药店相对利好，但并不能完全弥补个帐减少所失去的收入，特别是个帐减少之后，OTC的医保消费将大幅减少。而且，药店还面临医保监管的全面升级。因此，虽然很大一部分药店能获取门诊统筹的医保额度，但肯定是与医院之间有着强利益关系的院边店将获得更多发展。未来整个药品零售市场将分为与医院有明确利益联接的院边店和其他零售药店。院边店主要承接部分高值耗材和药品。虽然院边店的营收会较高，但由于缺乏议价优势，毛利会较低，很难有利润。而其他零售药店则主要销售高毛利的大健康产品和OTC药品，以自费用户为主，虽然单店营收不高，但能保持5%左右的净利。

随着药店连锁化的加速，在这一市场转型的过程中，院边店会获得持续增长，但竞争也将白热化，主要依赖与院内的关系和利益。在增长到一定程度之后，市场会出现明显调整。由于医保个帐的减少和对骗保的打压，其他零售药店将越来越减少对医保的依赖，日趋向大健康方向发展，这将考验药店对产品的选择和销售能力。