多家大三甲被罚

分解项目收费成最高频违规行为

2月以来，上海市医保局先后发布19起医疗机构医保违规处罚通报，共涉及11家三级医院， 其中8家为三甲综合/专科医院，包括上海交通大学医学院附属新华医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、中国人民解放军海军第九〇五医院等。

被通报的医疗机构普遍存在多种医保违规行为，经梳理， “分解项目收费”在19起通报中共出现16次，覆盖此批通报中84%的医疗机构，是出现频次最高的违规行为；其次是 “重复收费”和 “违反基本医疗保险规定，使用有特殊限制的药品/医用耗材/诊疗项目，进行基本医疗保险费用结算”，各出现14次；“串换诊疗项目”共出现13次。

从处罚依据来看，19家被通报的医疗机构大都涉及《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第三十八条中提及的违规行为，按照“处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款”的要求，19家医疗机构均被处以罚款，处罚金额从500元到52万元不等。

同时，《条例》第三十八条还规定，拒不改正或者造成严重后果的，由医疗保障行政部门责令定点医药机构暂停相关责任部门 6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

除上海外，安徽黄山、湖南湘潭、山东济宁等地也在本月发布了医保违规的相关处罚公告或典型案例。

全国医保工作会议明确加大基金飞检力度

今年1月12日，研究部署今年医保工作的全国医疗保障工作会议在北京召开，根据医保工作安排，加大医保基金监管，仍是今年的重点工作。

会议提出， 要持续加大基金监管力度；开展基金监管安全规范年行动和 医保反欺诈大数据监管试点；加大飞行检查力度， 各级飞检力争实现辖区全覆盖；依托智慧医保赋能非现场监管；探索适应新型支付方式的监管机制；重点加强异地就医基金监管。

2023年，“强化医保监管”依旧是全国医疗保障系统的重点工作。

据梳理，针对定点医疗机构的检查包括：

基金使用内部管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费、串换项目、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

为开展“基金监管安全规范年“行动，各省、市医保局也正陆续发布具体计划。

例如，甘肃兰州在日前举行的市医保工作会议上表示：强化医保基金监督检查，持续保持高压态势打击欺诈骗保行为，全面落实“稽核检查、自查自纠、抽查复查”三个全覆盖，实现住院医疗费用明细智能审核全覆盖。

近日，广州市纪委监委发布《中共广州市医疗保障局党组关于巡察整改进展情况的通报》，提出要结合国家飞检发现问题，制定定点医疗机构使用医保基金负面清单，进一步加强警示教育。

国家医保局成立以来，飞检一直是医保基金监管的一种重要手段。

去年7月，国家医保局首次公开发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《工作方案》）并明确指出，医保飞检的重点为血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用。

《工作方案》指出， 此轮检查时间范围为自2020年1月1日以来的医保基金使用情况，即追溯过去两年半的两定医药机构医保基金使用违法违规行为。

根据国家医保局历年发布的《全国医疗保障事业发展统计公报》，2019年~2021年，医保飞检共查出涉嫌违法违规资金分别为22.32亿元、5.4亿元以及5.58亿元。

2022年11月，国家医保局发布关于《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法（征求意见稿）》，再次向社会公开征求意见。

有业内人士表示，在飞检过程中，不应拘泥于监督单一项目的临床合理性、费用合理性，而应该看整个诊疗方案是否符合临床路径、诊疗规范。此外，医保飞检更应聚焦于医保费用监管，而对于医疗服务质量特别是一些在国内外医学界尚无定论的问题，不宜直接判断临床行为的合理性、规范性，而应该将最终裁决权留给卫生健康部门，以避免出现“扩大化”问题。

医保监管趋于零死角智能化、专业化大势所趋

不难看出，未来的医保监管将朝着智能化、专业化方向发展。

《“十四五”全民医疗保障规划》提出建设智慧医保，要做到“医疗保障信息化水平显著提升，全国统一的医疗保障信息平台全面建成，‘互联网+医疗健康’医保服务不断完善，医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。”

从细节来看，智慧医保涉及方方面面：全国统一的医保信息平台的建成，包括药品和医用耗材招采等14个子系统；医保电子凭证的推广，就医结算更为方便；使用人工智能手段，进行医保基金的监管，防治欺诈骗保行为的发生；以及智慧医保下的医保支付方式改革DRG/DIP的加速推进等，都将对未来几年医疗、医药行业有较大影响。

这只是医保智能化监管的应用场景之一，今后医保监管可以不再完全依靠飞检，而是可以更科学、更系统、常态实时地实现全面监察。

例如，随着DRG/DIP支付方式改革的逐步深入，行业内已经意识到新医保支付制度下医保基金监管也面临新的挑战。

在此背景下，近年来各地医保部门紧密结合支付方式改革和国家医保局“智能监控示范点”建设要求， 重点针对DRG/DIP付费可能面临的高套病组、低标入院、分解住院、转移费用等问题，积极探索医保智能监管方法，开发了相应智能监控功能模块，初步建立了具有DRG/DIP付费特点的监控规则库和指标库，可通过系统实现对医疗机构的自动预警、监控分析和疑点核查。

智能大数据并非万能工具，新型支付方式的改革背后涉及与医保集采、定价、支付、绩效管理等方面的联动，需要不断探索与之适应的监管机制，才能获得医保支持和医院认可。当然，在有些时候，新型支付方式也能成为医保基金监管的重要工具。

医保基金监管虽然聚焦医疗机构，但与医药产业息息相关——对大处方、乱用药的检查可以倒逼药企在进院和推广环节更加规范，对于带金销售等不合规行为也有相当的挤压作用。