《行政处罚法》的修订和《医疗保障行政处罚程序暂行规定》的颁布，完善了行政处罚程序。《医疗保障基金使用监督管理条例》的实施，实现了基金监管有法可依。医疗保障行政部门如何实现依法处罚，经办机构如何规范协议管理，医保行政部门与经办机构之间如何精准界定职责，医保部门与有关主管部门之间如何依法衔接，是基金监管依法履职的关键。本文提出了协议处理的原则要求、程序指引和法律依据，供医保经办机构在协议管理中参考。

一、经办机构依据协议约定予以处理的原则要求

（一）定点医药机构违约行为应由经办机构依据医保协议处理。

经办机构对定点医药机构实行协议管理，是规范医药服务行为、保障基金安全的重要措施和主要抓手。经办机构对定点医药机构的履约情况负有监督职能，应当建立完善的内部控制制度，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。发现定点医药机构存在违反协议约定情形时，应当按照协议约定采取约谈、暂停或不予拨付费用、中止或解除协议等方式处理违约行为。当违法和违约情形同时出现时，医保行政部门对违法行为的行政处罚不能代替退赔基金的民事责任，在行政处罚时仍应依据协议继续处理。注意其中基金的损失无需重复退赔，违约金的支付依据法律和最高法司法解释规定执行，不存在两者重复处理的问题。

（二）经办机构作出的重大协议处理行为应报医保行政部门。

经办机构与定点医药机构签订医保协议，应向医保行政部门备案。经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医保基金使用的医药服务、中止和解除医保协议等处理时，要及时报告医保行政部门。

（三）经办机构协议管理中发现的违法行为应报医保行政部门予以处理。

医保行政部门负责查处违法行为，经办机构负责协议管理，两者不能互相替代。经办机构在协议管理和经办服务中，发现定点医药机构和参保人员存在违法行为的，应及时报医保行政部门调查处理。目前法律没有规定违法处罚和违约处理的先后顺序，故以基金损失得到追回、违法行为得到惩戒为主要标准。经办机构不能以协议处理代替行政处罚，也不能超越职权范围自行实施行政处罚。在受委托开展行政执法时，应当以医保行政部门名义实施。

二、经办机构处理违约行为的程序指引

（一）催告定点医药机构履行医保协议。

经办机构发现定点医药机构未按照医保协议约定履行义务的，应加强协议管理，催告定点医药机构履行医保协议。催告应当以书面形式作出，并载明下列事项：履行义务的期限，履行义务的方式，涉及金钱给付的应当有明确的金额和给付方式，依法享有的陈述权和申辩权。

法律和文件依据：

《行政强制法》第三十五条

《最高人民法院关于审理行政协议案件若干问题的规定》第二十四条

（二）依法对违约行为作出书面处理决定。

经办机构发现定点医药机构存在违反协议约定情形的，经催告后不履行的，经办机构可以按照协议约定对定点医药机构作出书面处理决定。处理决定应督促定点医药机构履行协议，还可包括违约处理决定。违约处理方式包括约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人，暂停或者不予拨付费用，不予支付或追回已支付的医保费用，要求定点医药机构按照协议约定支付违约金，中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务，中止或解除医保协议，以及协议约定的其他处理方式等。书面处理决定应当告知定点医药机构有申请行政复议和提起行政诉讼的权力。

法律和文件依据：

《行政强制法》第三十五条、第七十条

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十三条

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十条、第三十八条、第四十六条、第四十九条

《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第二十九条、第三十五条、第四十二条、第四十六条

《最高人民法院关于审理行政协议案件若干问题的规定》第二十四条

（三）重大处理决定和发现违法行为应向医保行政部门报告。

经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止和解除医保协议等重大处理决定时，要及时报告医保行政部门。经办机构发现定点医药机构和参保人员违法行为线索时，应当及时报医保行政部门。医保行政部门认为移交相关违法线索事实不清的，经办机构应按照医保行政部门要求补充材料。

法律依据：

《社会保险法》第八十二条

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十一条

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十九条

《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第四十六条

（四）定点医药机构拒不履行协议处理书面决定应申请人民法院强制执行。

医保协议定性属于行政协议，定点医药机构未按照协议约定履行义务的，经催告后不履行，经办机构可以作出要求其履行协议的书面决定。定点医药机构收到书面决定后在法定期限内仍不履行，协议内容具有可执行性的，经办机构应当在书面决定的起诉期限届满之日起3个月内，依法申请人民法院强制执行。

法律和文件依据：

《行政强制法》第三十五条、第五十三条、第五十四条、第七十条

《行政诉讼法》第九十七条

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国行政诉讼法>的解释》第一百五十六条

《最高人民法院关于审理行政协议案件若干问题的规定》第二十四条

三、定点医药机构违反规章应中止或解除医保协议的程序指引

（一）定点医药机构违反规章应中止医保协议的处理程序。

定点医疗机构存在《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十二条第二款所列举四种情形之一的，定点零售药店存在《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第三十九条所列举四种情形之一的，经办机构应作出中止医保协议的书面处理决定。书面处理决定应当告知定点医药机构有申请行政复议和提起行政诉讼的权力。

法律依据：

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十三条

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十二条、第四十六条

《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第三十九条、第四十二条

（二）定点医药机构违反规章应解除医保协议的处理程序。

定点医疗机构存在《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十三条第一款所列举十四种情形之一的，定点零售药店存在《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第四十条所列举十七种情形之一的，经办机构应作出解除医保协议的书面处理决定，并向社会公布解除医保协议的医药机构名单。书面处理决定应当告知定点医药机构有申请行政复议和提起行政诉讼的权力。

法律依据：

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十三条

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十三条、第四十六条

《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第四十条、第四十二条