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关于医疗服务价格动态调整的思考

来源:中国医疗保险  作者:小洪姐姐   发布时间:2023-03-23   | |

医疗服务价格涉及大众就医三个方面(药、耗、服务)中较难衡量的服务方面。《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》从以下三个方面对其进行度量:基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度。相关方面在准备医疗服务价格调整时,以前或许只考虑技术劳务价值与价格是否相当,现在则增加考虑地区经济发展水平、患者的承受能力、医疗机构运行情况、医保基金承受能力等评估数据。

  

2021年8月31日,国家医保局等八部门印发《深化医疗服务价格改革试点方案》,明确要通过3至5年的试点,探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。同年赣州、苏州、厦门等五个城市成为试点城市。

  

过去一年多,各试点尝试大多完成第一轮调价。赣州方面,首轮调价方案中通用型项目上调11项、下调8项,复杂型项目上调294项、下调111项。苏州方面,按照启动实施、深入推进、常态运行、总结验收的步骤,明确各步骤进度计划,并对总量调控、通用型动态调整、复杂型动态调整、考核管理、监测评估出具试行管理办法,发布调整100项医疗服务项目价格的通知。

  

结合苏州模式和其他省市,笔者将当下医疗服务价格动态调整存在的流程归纳如下:

  

  

步骤一、收集调价评估指标数据,形成价格调整评估报告,符合条件则进入调价程序;

  

步骤二、收集区域内历史医疗数据,对数据进行适当的清洗(例如,统一项目编码),作为测算历史基数B的依据;收集增长系数R指标相关数据;

  

步骤三、结合历史基数、增长系数,测算可用调价总量;

  

步骤四、分别收集项目是否启动调价的评估数据,包括通用型项目、复杂型项目;

  

步骤五、复杂型项目由医疗机构提供报价建议;

  

步骤六、确定通用型项目、复杂型项目调价项目;

  

步骤七、结合调价项目调价结果、历史数据,测算、预测调价占用可用调价总量情况;

  

步骤八、调价结果公示;

  

步骤九、医疗机构医疗服务价格监测、区域内医疗服务价格监测。

  

流程中用到“系列指标”具体如下:

  

系列指标1:决定是否进入调价程序的指标,有的地区包含启动条件、约束条件,比如满足多少个指标则可进入调价程序,触发某一个约束指标则不进入调价程序;有的地区对指标使用的是区间评分制,分数在哪个区间则进入调价,在哪个区间则不进入调价。

  

系列指标2:增长系数指标,包含基础类指标、调节类指标、平衡类指标。

  

系列指标3:通用型项目调价触发指标。通用型项目是指服务均质化、标准化、患者认知度、临床使用频率相对较高的项目。启动调价和居民消费价格涨幅等区域经济指数相关,且结合区域历史调价情况、周边城市价格情况、医保统筹基金结余情况等。

  

系列指标4:复杂型项目调价触发指标。复杂型项目触发指标多采用评分制,并用区间控制是否启动调价,是否修正调价总量。通用型项目调价总量优先于复杂型项目调价总量,复杂型项目调价总量是在年度可用调价总量减去通用型项目调价总量后才有的。复杂型项目调整结合患者费用变化、经济社会及卫生事业发展水平、医院发展水平、医保基金承受能力、患者承受能力等指标进行评分。

  

系列指标5:对医疗机构医疗服务价格管理的考核,考核结果和下一次调价挂钩。

  

系列指标6:区域内医疗服务价格监测评估,作为下次调整的参考。

  

所需的数据及来源包括:

  

系列评估指标数据。例如医疗服务收入占比——卫健部门,医保基金可支付月数——医保部门,居民消费价格指数——统计部门等。需查阅的资料包括相关的卫生健康统计年鉴或年报、地方统计年鉴、地方政府工作报告等。有些地市除了收集指标实际值,还需收集指标阀值,例如指标“评估年度区域居民消费价格指数增幅超过预期调控目标”,其中预期控制目标则是指标阀值。

  

区域内历史数据。依据医疗服务项目历史发生量,预测未来发生量,故需要收集区域内药品、耗材、服务项目历史医疗数据,一般是以往近三年数据。除了历史医疗数据,还有医疗机构相应年度的经营情况数据等。

  

用于选取调价项目的支撑数据。通用型项目、复杂型项目按各自的触发机制,在相应指标情况下,还需收集以下数据:

  

1.区域内近年医疗服务项目价格版本汇总;

  

2.以往调增、调减、没有调整的情况;

  

3.周边城市价格情况;

  

4.医疗机构调价建议数据。

  

数据流程要结合业务流程,才能形成完整的实施程序。有的省份对实施程序做了说明,“调整医疗服务价格,一般应履行成本调查、制定方案、模拟测算、专家论证、上报审核、公示或听取社会公众意见、风险评估、合法性审查、集体审议等程序”。

  

在这改革阶段,我们正在形成适合中国实际情况、多因素综合评估的医疗服务价格动态调整流程。

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