对话蔡江南教授：发展趋势是在向前，但对于整个医疗体系来说，改革力度还是不够。我们的医疗服务无法按照市场规律进行定价，无法用合理的价格，反映出实际的价值。现阶段，盘活资源存量的重要性，绝不亚于提升增量。不断推进深入改革，优化资源配置，挤出“多余水分”，推动“三边”“四方”共赢，是当务之急。

  2023年是中国市场向“后疫情”时代转变的关键一年，也是医药健康行业重塑、企业转型升级的重要窗口期。后疫情时代下，如何展望未来、寻找医疗健康行业重回增长轨道的新机遇，成为值得观察的重要趋势。

  蔡江南，上海创奇健康发展研究院创始人和执行理事长、中欧国际工商学院访问教授，曾任中欧卫生管理与政策中心主任。近30年来，蔡江南在中美的高等院校、咨询公司和政府部门长期从事卫生经济和卫生政策的教学、研究和咨询工作，发表了大量有影响的研究成果。他曾参与美国首个全民医疗保障制度改革方案和中国新医改方案的研究工作。

  近日，上海创奇健康发展研究院创始人、执行理事长蔡江南教授，在“医药经理人”的专访中表示，发展趋势是在向前，但对于整个医疗体系来说，改革力度还是不够。现阶段，盘活资源存量的重要性，绝不亚于提升增量。不断推进深入改革，优化资源配置，挤出“多余水分”，推动“三边”“四方”共赢，是当务之急。

  ▍Q：过去这一年，“三医联动”方面，那些事情给您留下了深刻印象

  蔡江南：最深的当然是疫情。无论管控政策，还是疫情推动下，医疗跟医保之间的配合，以及对互联网处方药医保支付的逐步“松绑”，都发生了很多变化。除此之外，药品带量采购、医保目录调整、药价谈判、对创新药的支持等，一系列政策也在微调中的持续推进。当然，这些变化对于整个医改来说，还是不够。但不管怎么说，趋势是向前的。

  ▍Q：具体到您比较关注的医疗服务领域，今年的改革有哪些进展?

  蔡江南：医疗服务领域的问题比较复杂。首先，带量采购对企业和医院之间的利益链有所切断，医疗反腐力度也在加强，疫情结束后，力度可能会更大。

  必须肯定医药分离、医疗反腐，方向都是绝对正确的。但客观上，却又带来了医疗机构、医生收入减少的现实问题。疫情三年，医疗机构的日子普遍比较难。工作量、工作压力陡增，医生收入不增反降。我们担心会让医务人员的积极性受挫。如何实现医疗劳务的合理补偿?使其不需要依赖于过度医疗、过度用药、过度检查来弥补，仍是亟待解决的问题。

  ▍Q：这一问题迟迟不能解决的“症结”是什么?

  蔡江南：我认为是公立医疗在我国占的份额过高。体制内的属性、份额上的垄断，两个因素实际上在制约医疗服务领域的发展，导致我们的医疗服务，无法按照市场规律进行定价，无法用合理的价格，反映出实际的价值。

  虽然目前药品也存在买方垄断的问题，但至少已经慢慢的开始谈判了，不是政府一家说了算。但公立医疗服务呢?仍然是政府定价。

  ▍Q：这导致了医疗服务人员的阳光收入严重偏低吗?

  蔡江南：核心不在于高低，而是在于是否合理。比如，有些官员了解医务人员工作强度、学习成本等情况，认为当前的收入确实偏低。也有官员会认为，公立医疗当中，一线城市的三甲医院医生收入，已经是一般居民收入的四五倍，比政府公务员的收入也高，你们还要怎么样?

  究竟多少合理?如果没有市场机制，没有医务人员的流动，很难准确界定。所以，核心问题就是，医疗服务能不能真正去行政化，按市场规律办事。

  ▍Q：反对者往往会强调医疗的民生和公益属性，认为不能市场化。您是如何看待?

  蔡江南：治病救人，医疗服务当然具有民生、公益属性，这一点不容置疑。但问题怎么才能更好的实现民生、公益的效果?

  我的观点是，医疗服务中要有一部分保证人们获得基本医疗。但我并不认同完全是靠压抑医疗服价格来实现。而是要通过保险、支付手段，来实现低收入群的兜底医疗，绝非人为扭曲价格，来保证医疗服务的公益性。

  除了价格之外，医疗服务中有一些东西具备公益性，比如具有明显外部性的疫苗、核酸检测等准公共产品，政府可以补贴，甚至买单。而不具有这种性质的，还是属于私人产品、个人消费，只有按照市场规律运行，才能激发出更大的活力。

  很可惜的是，在疫情当中，由于很多防疫措施导致民营医院无法正常经营，导致了民营医疗反而出现了更加削弱的现象。

  ▍Q：有观点认为，可以将很多大型三甲医院放归市场，而将基层医疗保留在政府体系内。这是一种可行的方案吗?

  蔡江南：恰恰相反。可以看到世界各国的发展情况，反而是把基层医疗交给市场、民营去做。中国长期来形成的观念，是认为基层全科医疗养不活自己，需要政府的保护。但根本原因，还是因为定价不合理。世界各国的基层医生、全科诊所可以养活自己，且老百姓非常方便。反而是大型三级医院，要投入大量资金买设备、盖房子，承担着教学、科研、培养医生工作，需要一定的外部支持。在很多国家，采取的是企业或慈善支持的方式。结合我国情况，现阶段可以采取政府补贴。

  当然，多点执业也是一个很好的路径。一些好的基层专科医生自己开诊所，同时与大医院签约，需要做手术了，就可以到大医院去。利用其设备、手术室行医。青岛、深圳在这方面做的都不错。青岛改革比较早。已经有十多年了，基层医疗很大部分都是由非公立医疗提供，老百姓也很信任。

  ▍Q：近年来，药品支付端的一系列改革，让很多药企感受到了寒意，您认为如何缓解“向需方投入”与“供方生存”问题之间的矛盾?

  蔡江南：支付端改革取得了一定成效。但客观来说，医保局其实也很缺人手，早期比较粗放，现在也在不断摸索当中。特别是刚开始的“4+7”集采，都是独家的中标。很多本土企业，可能主打一个药，结果甚至直接决定一家公司存亡。后来也做了改进，比如现在已经可以有多家公司中标，情况就好很多了。

  另外，从药价谈判来看，谈判方式、谈判内容，可能都需要改进。方式的话，我们的思考是，要不要医保直接出面跟药企谈?因为医保直接出面的话，谈判双方的力量确实太不平衡。将来的话是不是有可能通过第三方一个独立机构，来与企业进行谈判。

  内容的话，现在谈的是药品最后的市场定价，我们在想的是，是不是可以更多的转向谈医保支付标准。一款药，医保愿意付100块钱，但患者觉得我愿意再多付20块买原研药，也不是不可以。把更多选择权交给患者，市场最后的价格，由供求双方来决定。

  经济学的基本原理决定了，一旦买方或卖方，任何一方形成单方面垄断，就必然形成扭曲、不合理的价格。只有供方与需方之间互相影响，才能让价格趋于合理。

  ▍Q：从支付端上看，有数据显示从2011年至2021年，商业保险从692亿元发展到近9000亿元。如何定义这几年商保的高速发展?

  蔡江南：中国对商保的需求应该很强大。特别是随着人们收入提高，中产阶级、老龄人口的扩大，大家健康的需求肯定越来越强大。这是推动近些年商业保险发展的一个根本动力。

  但这其中，也面临一个很大的问题。依旧是我们前面说到的公立医疗市场份额过高，很多医疗行为不规范。当行为中存在过度治疗、过度用药、过度检查，商业保险就很难有手段进行管理，控制这种不规范行为造成的财务风险。此外，中国其实也还缺少医疗保险的精算人才。综合来看，需求很大，但目前的发展状况还不尽人意。

  过去这几年，我们也有一个好的现象，就是各地惠民保的出现。这是政府和市场一个很好的结合。政府不出钱，但是政府背书。对于老百姓来，提高了对商业保险的信任度。这非常重要。因为长期以来，商业保险赔付率低，百姓已经不信任商业化保险。

  现在有了政府背书，且政府会有强制性要求惠民保的赔付率。多地方要达到90%的以上，政府才给你担保。而对于保险公司来说，这是一个获取用户数据、迅速占领市场的好机会，使得很多商业保险都很积极的参与进来。目前来看，是一种政企民三方获益的方式，是一个非常好的过渡性产品。

  ▍Q：对于接下来的支付端改革，您有哪些期许?

  蔡江南：核心是我国目前的多层次支付仍旧不足，尤其是商业健康险的占比还是比较小。应该说，商业健康险是多层次支付当中的一个核心部分。如果商业健康险发展起来的话，加上社保、互助型保险、社会公益慈善等，我们的多层次支付会得到更好完善。比如，现在很多企业都向员工提供了体检，当有一天我们看到更多雇主能够向员工提供商业健康险的支持，那么这个体系就又向前进了一步。

  另外，医保应当把对于患者特别好的药、不可替代的药，给到比较好的支持。对于创新药，应该考虑给它合理的回报。价格不应压得太低，而是让其得到合理的补偿，进而支持创新。这其中也关系到我们刚提到的，医保应当设置支付标准，而非支付价格的问题。一款创新药，只要市场认可其价值，大家就会愿意自己额外支付。

  从某种意义上讲，这也是多层次支付的重大举措。政府支付一部分，个人或商保支付其他部分。那这样的话，患者获益、鼓励创新、医保开支合理，也会形成一个多方共赢的局面。

  ▍Q：业内常说医疗市场有个效率、公平、可负担的“不可能三角形”。从目前情况看，美国似乎选择了“效率”优先，而中国似乎更加强调“公平”和“可负担”。两种不同的方向、不同的土壤，会导出何种不同的未来图景呢?

  蔡江南：“不可能三角”是有条件的。前提一定是把资源非常有效的利用之后，你要进一步发展，才是“不可能”。但在我们现在医疗体制当中，已经充分利用了吗?

  显然，我们的资源浪费和低效率依然存在。在还有很大空间的情况下，把这部分水分挤出来，完全可以“三边”共赢。比如挤出过度医疗的水分，就可以弥补创新药研发成本，也可以提高医疗服务机构收入，而患者也不见得会多付费用。

  核心是，中国医疗资源的浪费是巨大的，当我们把浪费的这部分做到更合理的使用，就可以使得公平、可负担、效率三者都上一个台阶，或者我们经常比喻的医、患、政、企“搓麻将”的四边共赢。

  当然，任何一个体系都做不到没有任何浪费，但目前有很多浪费，我认为是可以通过制度优化来解决的。在现阶段，盘活资源存量的重要性，绝不亚于提升增量。

  ▍Q：您对于互联网医疗的未来格局有哪些构想?

  蔡江南：比较理想的应该是类似淘宝平台的模式。医院没必要自己再去建立完整的互联网医院体系，而是由几家技术公司去搭建平台。公立医院、药企，在完善的制度、法规的框架下，像淘宝开店一样，把店开在平台上。对于患者来说，就去淘宝或者京东的网站上，可以很容易找到他想要的医疗服务。

  各自做自己擅长的事情，避免资源浪费的同时，让双方的优势资源得以充分利用。我们的医疗资源本就紧缺，任何一点浪费都不应当被允许。而这样的平台也不用很多，一家可能会形成垄断，几家足以。

  ▍Q：感谢您接受采访，最后一个问题，您对2023年有哪些展望?

  蔡江南：2023年应该是一个恢复期，对行业发展是一个利好。而且，随着60年代生育高峰期人口的退休，今年开始中国的老龄化将会进入到一个提速阶段。对医疗的需求会慢慢提高，这也是对行业发展非常重要的影响因素之一。

  但只有需求，没有完善支付体系支撑的话，很难把这个闭环走完。接下来的挑战，就是我们如何推动建立多层次医疗支付体系，去满足新的需求。我想随着医保改革、医疗政策的不断推进，会呈现出一些正向的变化。而在这个过程中，我也希望行业里的大家能携起手来，增进沟通与合作，向监管方提出一些行之有效的政策建议，共同推动整个行业向更好的方向行进。