1 月 13 日，上海市闵行区司法局、闵行区法宣办“闵晓法”发布一医药领域虚假处方案例，此案例来自闵行区评选的 2024 年度行政执法示范 10 件典型案例，涉及双通道药品的违规销售。

▌ 案件始末

事情源于 2023 年 3 月的一次突击检查。闵行区医保局在检查某连锁药房时，发现一个重大疑点：该店铺在前 8 个月内，一款双通道药品“马来酸阿伐曲泊帕片”销量异常巨大，而这款药品只限于择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症患者，这引起了执法人员的注意。

进一步排查发现三大可疑之处：

经深入调查，这些异常背后隐藏着一个精心策划的骗保链条：某药企的销售人员毛某和张某为冲业绩，在推广其双通道药品中，伪造病历和处方，指使代配人利用家属医保卡开具医保限定用药，骗取国家医保基金，初步计算，涉案医保金额高达 333.57 万元。

于是，执法人员迅速固定相关证据，并启动行刑衔接程序。

▌ 处罚结果

法院最终对两名主要涉案人员作出判决：销售人员毛某被判处拘役 5 个月，并处罚金 3000 元；张某被判处有期徒刑 2 年，并处罚金 3 万元。

涉案药店方面，医保部门责令其全额退还骗保金额，同时处以违规金额 2.5 倍的罚款，并暂停其医保结算服务 12 个月。

对于其他相关责任人，处罚也很严厉：参与骗保的参保人被暂停医保联网结算 3 个月；涉案的时某、胡某两名执业药师被记 12 分，并暂停医保服务 6 个月；涉案医师姚某则被移交相关部门进一步处理。

▌ 案情分析

据“闵晓法”文章披露，本案中，区医保局在飞行检查中发现可疑情况后，迅速开展全面核查，通过大数据分析，从参保人病史、处方字迹、代配人行为等多方面锁定疑似伪造处方。

初步发现问题后，认识到案件的复杂性和严重性，立即启动行刑衔接程序，固定关键证据，形成执法合力。

接着，对案件涉及的各个主体和环节进行了全面深挖，对参保人进行了回访调查，对涉及的药店、医药公司的相关负责人以及开具处方的医师进行了详细询问，对定点药店的代配核验流程和相关规定的执行情况进行了严格审查。

在法院对涉案销售人员依法判决后，对药店、参保人、药师、医师等不同主体分别作出相应行政处理、处罚。

在本案中，两名药企的销售人员为推广双通道药品销售，伪造医院处方病历，骗取国家医保基金的行为，构成诈骗罪。司法机关依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》等法律对涉案主体进行判决，确保法律适用准确无误；药店及相关工作人员协助他人冒名购药，区医保局依据《监督管理条例》进行相应的行政处理、处罚。

华东政法大学政府管理学院刘乐明教授表示，该执法案例中，闵行区医保局通过大数据分析和综合研判，成功破获利用虚假处方骗取双通道药品的医保诈骗案。该案的主要亮点为行刑衔接机制的迅速启动，与公安、司法机关协同作战，有效打击了医保诈骗行为，充分彰显了维护医保基金安全的决心和力度，也为医保监管领域提供了宝贵的执法经验和示范。