4月27日，国务院常务会议原则通过《中华人民共和国医疗保障法（草案）》，并决定将草案提请全国人大常委会审议。草案正式通过后，将成为我国医疗保障领域首部综合性法律，与《社会保险法》共同构成社会保障法律体系的重要支柱，意义非凡。

从2021年国家医保局发布征求意见稿，明确立法框架，2023年被列入全国人大常委会立法规划第二类项目（条件成熟时提请审议），再到今年4月，国务院常务会议原则通过草案，进入全国人大审议阶段，历经4年的医疗保障立法，终于即将迎来落地。

根据权威媒体发布的消息，医疗保障立法的目的可主要分为三方面：一是进一步完善我国医疗保障政策体系，有效保护参保人合法权益，打牢人民群众病有所医的制度基础；二是加强医保基金监管，健全监督检查机制，严厉打击虚假诊疗、虚假购药等欺诈骗保行为；三是加强普法宣传教育，提升医疗机构、医务人员和群众守法意识，规范就医秩序和医疗行为。

除各级医疗保障行政部门和医保经办机构在制定、执行医保相关政策时更加有法可依，全方面提升服务效能外，医疗保障立法还将对医药企业、医疗机构、零售药店、医务人员、参保群众及社会第三方机构等主体产生深远影响。

医药企业：创新激励，推动可持续发展

医药企业作为医疗保障体系中的关键角色之一，其作用不仅体现在药品和医疗技术的供给上，同时还涉及成本控制、创新推动以及与医保政策的协同。

集中带量采购（以下简称集采）作为国家医保局实现战略性购买的举措之一，有力的推动了药价回归合理水平，降低了患者用药负担。虽然短期内部分企业反馈对企业利润和经营模式造成冲击，但从长远来看，政策通过激励研发创新、优化资源配置和推动产业升级，有助于提升整个医药行业的竞争力和可持续发展能力。至今，国家医保局已开展10批次药品集采。

与之相随的是，在集采政策执行过程中，集采串标、恶性竞标事件时有发生，比如第七批国采盐酸溴己新注射液串标案，造成医保基金损失上亿元。但在处罚上存在一些不足，比如《招标投标法》仅原则性禁止“串通投标”，但未明确界定“围标”“串标”的具体行为标准（如异常低价协同是否构成违法），并且行刑衔接存在漏洞，行政法上的轻微违规行为（如非价格协商的技术方案协同）可能不构成刑事犯罪，《刑法》仅对“商议中标价格”等核心行为追责等。

在此前《医疗保障立法》（征求意见稿）中对药企在集采过程中违法行为的处罚做了明确规定：药企出现以低于成本的报价竞标等四种情形，由医疗保障行政部门责令改正，没收违法所得；中标的以无效处理，并处中标项目金额5‰以上10‰以下的罚款；对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额5%以上10%以下的罚款。

不过，最新的立法草案并未在公布，现在距最初的征求意见稿公布时间已有四年时间，医保基金也面临新的情况，相信当《医疗保障法》落地时会对医药企业集采相关事项的监管有明确规定。

医疗机构和医务人员：诊疗行为将更加规范

在传统的医保基金监管和处罚中，仅涵盖医疗机构而未将医务人员作为监管主体，在一些违法违规使用医保基金的案例中，只能处理机构而不能处罚到人，大大降低了震慑力。医务人员作为诊疗行为的执行者，《医疗保障基金使用监督管理条例》明确要求其必须遵循临床路径和合理用药原则，否则将会导致医保基金不合理支出。但在实践中，部分医务人员往往成为欺诈骗保的“重灾区”，由于医生的诊疗行为存在信息壁垒，普通人很难发现端倪。

为推动诊疗行为规范，杜绝欺诈骗保案件发生，国家医保局从医疗机构和医务人员两方均做了努力。一方面，医疗机构端上线医保智能审核系统。充分利用大数据、信息化手段将医保政策性要求和规范贯穿于诊疗服务的全过程，引导医务人员规范诊疗。比如河北医科大学第二医院充分利用医院现有数据及自身条件，探索出医保智能审核最佳模型，在医院内部分步实现“事前提醒、事中监管、事后分析”的全流程监管理念，如在事前提醒中可实现药品处方审核（细分为抢救药品、医保二线用药、限营养风险筛查药品使用、市医保患者特殊药品使用管理、医保药品限医嘱开立时间、医保药品限定支付天数、医保药品单次住院限量）、医疗服务项目及医用耗材的审核。

为了推动国家医保局公布公开的“两库”在定点医药机构自建事前提醒系统中落地应用，2025年4月25日，国家医保局发布《关于开展智能监管改革试点的通知》，目标是实现监管关口前移，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。可以预见，智能监管将成为今后医保基金监管的重要抓手之一。

另一方面，针对医务人员实行医保支付资格管理。2024年9月，国家医保局联合国家卫健委、国家药监局发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，将医疗保障定点医药机构相关人员纳入监管范围，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，“监管到人”“处罚到人”时代正式到来，极大的提高了医保基金监管的震慑力。比如在执行药品集采政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的，将会扣除1-3分、欺诈骗保的直接记12分。

根据文件规定，2025年正式实施，三年内全面铺开。目前各地都在积极响应，根据本地情况制定相关细则。

零售药店：强监管压缩“套保”空间

零售药店作为群众购药的又一大途径，尤其随着外配处方的放开，定点零售药店医保基金使用量进一步加大。随之而来的是，2025年零售药店首次被纳入自查自纠范围。相关专家坦言，大部分地区的零售药店在医保的使用上确实还是有问题，而且这么多年很多问题已经形成习惯，这个习惯很难一下改变。所以，仍然需要加强药店方面的医保基金监管。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林也曾讲到零售药店具有交易碎片化、隐蔽性强、处方管理漏洞多、价格与品类管理复杂、信息化水平参差不齐等特点，导致零售药店的监管比医疗机构更难。2024年将零售药店纳入飞检范围再到纳入2025年自查自纠范围，凸显了对零售药店强有力监管的态势。

另外，国家医保局大力推动药品追溯码在医保监管中的应用，通过数字化手段实现药品全生命周期管理，提升监管效能与用药安全。借助于药品追溯码的全国推广应用，国家医保局逐步建立起覆盖药品生产、流通、使用全链条的数字化监管网络。每一盒药品均被赋予唯一的“电子身份证”，通过扫码可精准追溯药品来源、批次、流向等信息，精准识别非法倒卖、串货等行为。

据国家医保局工作安排，从2025年7月1日起，规定销售环节必须按要求扫码后方可进行医保基金结算，从2026年1月1日起，所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传，确保每一环节“逢采必扫”，有力的推动了零售药店全面使用追溯码。通过技术赋能，药品追溯码使药店监管从传统“人盯人”模式转向智能化、精准化，构建起多方共治的安全网络。

参保群众：明确权利与义务，推动就医体验升级

医疗保障制度关乎全民的切身利益。一方面，通过立法保护参保人的合法权益，确保其能够公平享受医疗保障待遇，进一步消除参保人因身份或地域差异而产生的不公平待遇；另一方面，医疗保障立法通过明确参保人的权利和义务，规范医保基金的使用和管理，比如参保人需依法参保缴费，也具备医保基金的监督权，对侵害医保基金行为可以进行举报等。另外，我国医保事业不仅在医疗保障领域发挥作用，还在养老、生育、促进产业发展等多方面发挥作用，需要高位法提供制度保障。

从1998年国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》出台，标志着我国开始建立社会医疗保险制度，至今已27个年头，参保人的就医体验也发生了天翻地覆的变化。比如，看病就医从“卡时代”升级为“码时代”，在各大医院就诊均无需办理实体就诊卡，只需要用手机调出“电子医保卡”即可完成挂号、就诊、缴费等业务；异地就医备案“指尖办”，就医可直接结算，统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算政策，并且将5种门诊慢特病跨省结算病种增加至10种；家庭共济范围扩大，跨省共济逐步在全国铺开，解决异地就业人群“钱在原地，人在他乡”的困境，提升医保基金的使用效率；网上购药可使用个人账户等。

此外，此次立法也将对第三方机构，如商保公司、慈善组织等产生重要影响。目前，我国已初步建立了以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。不过，现行法律对多层次体系的规范不够全面，缺乏系统性和协调性。此次立法可以明确各层次保障的功能定位和运行机制，确保多层次体系的高效运作。

医疗保障立法不仅关乎个体生命健康，更是社会文明程度的标尺。通过法律构建权责清晰、覆盖全民、动态调整的医疗保障网，其立法本质是以法治平衡公益与效率，既守护公民生命健康这一基本人权，又为医疗体系高质量发展提供制度保障，最终实现“病有良医”的民生愿景，并为共同富裕与社会长期稳定提供制度保障。