医保惠民政策在释放红利的同时，也被不法分子视作“唐僧肉”，利用报销后个人自付费用与市场价格的价差或者不同区域间的报销待遇差倒卖医保药品谋取私利。近年来，各地查处多起大案要案，回流药正逐渐形成收购、集中、分装、运输、销售全流程，开药人、药贩、药品批发公司、医药代表、医药机构多主体相互勾连的地下产业链。

回流药屡禁难绝，

多重伪装、复杂链条交织成医保监管“根治之困”

倒卖药品历时长久，在医保制度建立之前，收药小广告就像“牛皮癣”一样遍布在医院、药店周边。随着医保待遇越来越好，监管力度越来越大，回流药犯罪方式也越来越“成熟”。

一是开药人将倒卖意图隐藏在真实购药需求中，难以甄别。比如高血压患者同时购买多种降压药用于降压，只服用其中一种而将其他药品转售，或者按照说明书最大用量购药，只服用一部分而将剩余部分转售。检查中不难发现很多患者甚至一天横跨多家医药机构购药。

二是回流药“藏匿”在网络中，渠道隐蔽。药贩子多通过微信、QQ、小红书等社交平台发布收药信息，再将药品伪装成茶叶等物品通过物流快递加价销往全国各地，渠道相对隐蔽。

三是回流药多采取“易容术”，改头换面。非法收购的药品，小部分被直接兜售给无法通过正规渠道购药的患者（比如购买医保报销后的低价司美格鲁肽用于减肥），而绝大部分药品则被再次包装后，伪装成正规渠道药品销售至药店或者网络售药平台。有的私刻公章、伪造票据，冒充正规渠道药品给机构供货；有的委托专业“过票”公司订单式开具相应票据造假；有的骗保团伙甚至专门成立“过票”公司全链条造假。此类情况凭医保监管手段难以发现。

四是环节多、链条长，查处不易。倒卖医保药品通常由套刷药品、回收药品、物流寄药、转手卖药等多环节组成，涉及的参保人、药贩子、医药机构、药品批发企业、医药代表等均属于黑色产业链的“利益共同体”，案件调查需医保数据、手机数据、转账记录、物流支付记录、犯罪嫌疑人口供、药品实物证据等多维度佐证，需要医保、卫健、市监、财政、税务、公安等不同部门共同配合，难度较大。鉴于以上种种原因，回流药已经成为了医保监管领域的“毒瘤”，严重侵蚀医保基金安全，危害群众用药安全，制约医药行业高质量发展。

药品追溯码如何治本？

全链条溯源是关键

回流药之所以能长期藏身于药品流通体系，核心问题在于追溯链条断裂，导致三个关键问题难以解决：药品从哪家医药机构流出？经何人之手进入非法流通渠道？最终流向哪些终端网点？通过积极发挥医保支付的牵引驱动作用，充分调动定点医药机构采集应用追溯码的主动性，从药品销售终端即医药机构端将药品追溯码采集至国家统一医保信息平台，实现药品追溯信息的全流程、全链条采集，再对采集的药品追溯码数据开展分析，从中发现同一药品追溯码被多次医保报销的情况予以精准打击，便是回流药的治本之道。

怎么筛？一盒药品只能医保报销一次，相对应的，一个药品追溯码只能产生一条医保结算记录，如果同一个药品追溯码被两次甚至多次医保结算，就势必存在异常，这是运用药品追溯码开展医保基金监管的底层逻辑。结合回流药的现实路径，就可以构建倒卖药品大数据筛查模型，筛查疑点线索，同时针对不同情况区分风险等级并开展核查。比如在不同省份、不同地市被重复报销的药品追溯码是最高风险等级，在同地市不同机构被重复报销的药品追溯码风险等级次之。在同机构间被重复报销的药品追溯码则更可能是串换药品或者采集不规范。

怎么查？回流药疑点数据要关注结算时间先后，先结算的查处参保人倒卖药品，后结算的查处药店非法收售回流药。可分三步走。

第一步：查批次号。在“码上放心”平台输入相关药品追溯码，获取对应的批次号及准确药品信息。第二步：查进货票据。主要核查发票和随货同行单。若无法提供，非法渠道购进药品。需进一步确认药品渠道来源，及时固定证据。若能够提供，核实真伪。药店在与药品批发企业开展线下业务合作时，会交换双方资质，资质中含药批公司委托开展业务的业务员的身份信息，含随货同行单样式，含公司各类印章样式。通过与资质证明的材料进行比对，可初步判断真伪。第三步：查药品实物。对药店库存的药品，可以通过国家统一平台APP“医保药品耗材追溯信息查询”模块抽样查询，核查是否仍存在已被销售1次或多次的药品，如果有，查扣药品，固定证据，扩大案值。

怎么处理？可分两大类情形：一是主观故意购进回流药。一般是从药贩子手中直接购进，没有相关票据，对私转账。建议可以直接解除协议，追回相应医保资金，予以行政处罚，并移交药监、公安等部门联合处理。二是非主观故意购进回流药。又可分两种情况，一是未履行药品验收和责任，未核验票据真伪，从职业骗保人处购进了“伪装”成正规渠道药品的回流药，建议可以暂停医保结算，并予以约谈、警示教育等方式进行处理。

二是从正规互联网批发售药平台购进药品，如药师帮等，具备随货同行单、发票等相应票据，价格无明显异常，误购入了回流药，建议可进一步强化药品验收责任，鼓励医药机构使用国家医保APP的药品追溯查询功能对购进的药品进行抽查，发现已被医保结算的，直接拒收。

以黑龙江省第一阶段药品追溯码倒卖疑点核查情况来看，运用药品追溯码打击“回流药”可谓精准高效，查处了一批倒卖医保药品的定点零售药店，向药监、公安等部门移交了一批违法违规问题线索，起到了很好的震慑作用，对药品行业高质量发展也起到了一定治理作用。

但也侧面反映一个现状，因定点医药机构采集不规范导致的同一药品追溯码被重复医保结算的情况依然普遍，一方面对此项工作重视程度不够，认为只要采了就行，对准确性、唯一性未进行严格核对和管理，一定程度上增加了数据分析和现场检查的工作成本。另一方面当前机构系统预警功能需进一步提升。机构普遍缺乏有效的智能校验和预警功能，对采集错误不能第一时间“事前提醒”，从而导致药品追溯码重复结算现象的泛滥滋生，需从源头强化治理。

作者 | 黑龙江省医疗保障中心 沙浩然