提示：国家卫生健康委办公厅等三部门发布《关于做好2025年异常住院费用病例核查工作的通知》要求，对2024年全国单次住院费用超过5万元且住院费用在病种平均费用3倍以上的病例开展抽取核查，总计抽查异常住院费用病例5万份，实现对医院类型、医院等级、办医主体、临床专业等全覆盖。对异常住院费用的底层逻辑"经济学分析"，分析医院利弊得失。

国家卫生健康委办公厅等三部门发布《关于做好2025年异常住院费用病例核查工作的通知》，从经济学视角看，这一政策实质上是国家作为医疗保障的主要购买方和规则制定者，通过重构监管框架来纠正医疗市场中的价格扭曲与资源配置失灵问题。其根本目的在于抑制因信息不对称、激励不相容导致的供方诱导需求和道德风险，从而控制医疗费用不合理增长，保障医保基金可持续性。

一、医疗市场的特殊性与信息不对称

传统经济学理论认为，在完全竞争市场中，"看不见的手"能够引导资源实现最优配置。然而，医疗市场具有多重特殊性，使其偏离完全竞争模型，导致市场失灵：

信息高度不对称：医患之间专业知识差距巨大，患者缺乏判断医疗服务必要性的能力，形成"医生主导型"消费决策模式。这种极端的信息不对称使患者成为"被动支付者"，而非真正的决策主体。

供给创造需求（Supplier-Induced Demand）：医生具有双重角色--既是患者代理人，又是医疗服务提供者。当医生收入与医疗服务量挂钩时，存在利益冲突，可能诱发过度医疗

第三方支付机制：医保覆盖使患者对医疗价格敏感度降低，产生道德风险。同时，医院作为供给方，在追求收入最大化目标驱动下，倾向于提供更多高收益服务，而患者因不自付或低自付而缺乏议价动机。这种"花别人钱不心疼"的机制导致医疗费用持续攀升。

二、异常高住院费用的经济学动因

异常高额住院费用的产生，是多重经济动因交织作用的结果，其核心在于激励扭曲与监管缺位：

成本转嫁动机：在DRG/DIP支付方式改革背景下，医院对极高成本病例存在成本转嫁冲动。根据医保支付规则，"高倍率病例"（即费用超过DRG组权重3倍以上的病例）可按项目付费结算。部分医院通过低码高编、诊断升级或漏填并发症等策略，人为制造"高倍率"病例，规避DRG支付约束。技术层面，编码博弈成为医院应对医保控费的适应性策略。

收益最大化行为：在财政补偿不足的背景下，医院依赖业务收入维持运营发展，倾向于诱导高收益服务。

规模经济悖论：大型公立医院凭借市场势力获得定价优势和患者虹吸效应，本应降低单位成本，但因扩张冲动和投入过度化，反而推高次均费用。医院通过购置尖端设备、扩建院区等方式竞争市场份额，其固定成本需通过增加服务量和高附加值服务来分摊，形成"供给诱导需求"的正反馈循环。

三、医院与医生的行为经济学分析

异常住院费用的产生机制需深入微观主体行为逻辑，从行为经济学视角看，医生决策受多重激励机制影响：

薪酬制度扭曲：我国公立医院医生薪酬中基本工资占比过低，绩效工资主要与业务量挂钩而非医疗价值。这种激励设计使医生面临"多劳多得、优劳未优得"的决策情境。当面对高额耗材使用决策时，医生在患者健康收益与个人/科室经济收益间权衡，行为经济学中的"框架效应"（Framing Effect）使决策偏向可见、即期的经济回报。

心理账户（Mental Accounting）机制：医生在诊疗决策中，将医保支付视为"公共账户"，而将患者自费视为"私人账户"。对医保资金的心理距离较远，支出敏感度降低，导致医保资金使用效率递减。医生对医保基金的使用缺乏成本意识，检查检验项目过度堆叠。

从众行为与规范失灵：当行业内普遍存在"编码优化"、"费用转移"等行为时，个体医生面临道德困境。行为经济学中的"社会规范"（Social Norm）效应使医生倾向于遵循科室普遍做法，减轻道德认知失调。

现时偏见（Present Bias）：医院管理者倾向于关注短期财务目标（如年度收入增长），而忽视声誉资本的长期积累。

四、政策启动的经济学底层逻辑

面对医疗市场多重失灵，政府干预成为必然选择。异常住院费用核查实质上是重构监管框架，应用威慑理论（Deterrence Theory），政策通过提高查处概率与惩罚力度改变医院风险收益计算，通过机制设计（Mechanism Design）修正激励扭曲。

（一）医疗市场信息不对称的矫正机制

医疗服务供需双方存在天然信息差，患者对诊疗方案选择能力有限，易引发过度医疗、高价耗材滥用等 "供方诱导需求" 问题。2025 年核查聚焦单次费用超 5 万元且达病种均值 3 倍以上的异常病例，通过智能比对医嘱、收费清单与病案资料（如重复检查、无指征用药等），实质是运用监管工具破解信息不对称，抑制医疗机构的机会主义行为，直接针对 "大处方""过度检查" 等道德风险，重构诊疗行为的成本收益平衡。

（二）医疗资源配置效率的优化路径

我国医疗费用结构长期存在 "检查贵、技术贱" 的扭曲，2025 年扩大核查覆盖医院类型、等级、办医主体，旨在通过 "全样本扫描" 识别各层级机构资源浪费共性问题，为后续制定差异化控费政策提供数据支撑。从卫生经济学角度，这是通过外部监管倒逼医院回归 "成本 - 效果" 最优诊疗路径，将有限资源从低效消耗转向高价值医疗服务。

（三）医保基金可持续性的制度保障

随着人口老龄化，医保基金面临 压力，2023 年职工医保统筹基金支出增速已超收入。异常费用病例作为基金消耗的 "头部群体"，成为控费关键靶点。核查通过建立 "智能筛查 + 人工复核" 双机制等基金流失漏洞，实质是运用 "边际成本控制" 原理，以核查的行政成本换取基金安全的长期收益，符合公共经济学的帕累托改进原则。

五、医院的利弊得失分析

（一）短期阵痛：成本增加与收入冲击

合规成本攀升：医院需投入信息系统改造、增设专职编码审核岗位、开展全员培训。这些投入直接增加运营成本，尤其对基层医院构成财务压力。

异常病例收入折损：对既往依赖高倍率病例补贴亏损病种的医院，收入结构面临重大挑战，可能导致整体收入下降。

编码优化空间压缩：DRG环境下，医院通过"高倍率路径"获取超额补偿的渠道被严格监管。

（二）长期红利：转型价值医疗与制度资本积累

医保合作深化：规范诊疗的医院将获得医保信任溢价，如试点结余留用、预付制等正向激励。这种转型虽短期收入下降，但赢得长期稳定的支付伙伴关系。

病种成本精细化：核查倒逼医院建立临床路径与标准诊疗体系，通过流程再造，医院识别冗余环节。

运营效率提升：异常费用核查推动资源流向高价值医疗领域，通过减少不合理用药、检查，医院可释放资源用于发展新技术、提升服务体验，通过服务量增长和结构优化，医院总收入保持稳定3。

质量提升与价值重构的战略窗口：推动医疗技术效率优化，引导医院回归技术合理应用，体现 "技术价值" 对 "费用规模" 的替代效应。

重构医患信任与行业生态：在医保严监管时代，合规性成为核心竞争力，核查直击群众反映强烈的 "看病贵" 问题，通过规范诊疗行为提升患者满意度，推动行业从 "逐利导向" 向 "价值医疗" 转型。

六、政策优化建议：基于经济学视角

（一）监管升级

利用大数据技术建立 "四位一体" 监控平台，涵盖，费用预警模块、医嘱合规校验，对接《核查规则库》，自动比对医嘱与诊断的匹配度，运用 NLP 技术识别病历书写缺陷（如手术记录与收费清单不一致、知情同意书缺失），节约人工审核时间，降低错误率，动态更新医保支付政策，自动识别 "分解收费""超标准收费" 等违规行为，强化成本效益分析，建立临床路径优化机制。

（二）支付制度激励相容化

深化DRG改革，但需优化高倍率病例的特殊结算规则，对部分高倍率病例，将控费收益部分返还医院，形成正向激励，费用超出部分医保与医院按比例分担超出费用，抑制道德风险。

（三）医院绩效机制重构

破除以收入为导向的绩效模式，推动 "多维价值驱动" 积分绩效管理模式，围绕价值医疗激励，与价值医保导向契合。

（四）重塑医疗服务价值取向

将核查工作与医院文化建设结合，构建 "三全" 管理体系，开展 "合理诊疗经济学" 专题培训，解析核查案例中的成本误区（如过度治疗的隐性声誉损失）；设立 "费用合理性投诉专线"，引入患者参与诊疗方案决策（如高值耗材使用需患者签署《费用知情确认书》）；将核查指标纳入医师绩效考核，设立 "过度医疗负向积分"，与职称晋升、评优挂钩，推动形成 "不敢过度、不愿过度" 的执业氛围。

结语：在规制与发展中寻求动态平衡

异常住院费用核查政策，本质是重塑医疗市场激励结构的制度创新。其经济学意义在于通过智能监管降低信息不对称，通过惩罚机制矫正负外部性，通过激励重构促进资源向高价值医疗流动。国家异常住院费用病例核查，本质是运用经济学原理对医疗资源配置的深度调整，对医院而言，短期需承受收入结构调整与合规成本上升的压力，但长期将导向更可持续的价值医疗模式--以患者健康结果为核心，在合规框架下重构诊疗效率与质量的平衡，才能实现从 "被动应对" 到 "主动进化" 的蜕变，最终在医保控费与医院发展的双重约束下，走出一条可持续的高质量发展之路。这一过程不仅需要技术工具的升级，更依赖管理理念的革新 -- 从追求规模扩张的 "量" 的增长，转向聚焦技术价值的 "质" 的飞跃，才是应对核查挑战的核心逻辑。