2024 年医疗保障事业发展统计快报显示，2024 年医保基金结余增多，是好事，这意味着国家医保体系更加稳健，民众未来医疗保障更有底气。医院亏损增多，则是坏事，会影响医院发展，也影响民众就医体验。一好一坏，看似矛盾，实则背后有着复杂的经济、政策和管理原因。

一、医保结余与医院亏损的直接动因

1、DRG/DIP支付改革的控费效应

医保基金结余主要源于DRG/DIP（按病种/分值付费）改革的控费机制：将传统"按项目付费"改为"打包预付"，设定病组费用封顶线。

费率/点值"贬值"：医保区域总额预算固定，但医院竞争推高总权重/分值（如抢患者、高编病历），导致点值缩水。

2、医保基金结构性失衡

全国结余掩盖地方赤字：职工医保缴费基数高、结余能力强（占基金主体），但居民医保在人口流出地、老龄化严重地区面临收不抵支。例如，劳务输出大省留守老人增多，医疗需求激增但缴费人口减少，加剧地方医保压力。

资金外流：异地就医直接结算消耗区域预算，2024年异地报销占比上升，进一步挤压本地医院可用资金。

二、医保结余增多原因

第一，医保缴费持续增长。随着我国经济发展，职工工资稳步提高，医保缴费基数随之上升，带动职工医保收入增加。与此同时，政府不断强化医保扩面征缴工作，居民医保参保人数稳中有升，缴费收入也相应增长。

第二，医保支付方式改革成效显著。DRG/ DIP等新型支付方式，让医院不再 "开大处方、过度检查"，有效遏制了医疗费用不合理增长。过去医院为增加收入，存在过度医疗行为，现在在新支付方式下，医院主动控制成本，医保基金支出自然减少。

第三，药品和耗材集采大幅降低费用。近年来，国家组织的药品和高值医用耗材集中带量采购工作持续推进，众多常用药品和高值耗材价格大幅下降。药品和耗材费用降低，直接减少了医保基金支出。

三、医院亏损增加因素

1、政策性亏损（占比约50%）

价格扭曲：医疗服务价格长期偏低，DRG支付标准难以覆盖重症、复杂病例实际成本，形成"低标准高成本"病组亏损

财政补偿缺位：药品零加成政策切断药品收入后，财政补助不到位（全国平均补偿不足医院支出的7%），医院被迫自行消化改革成本。

监管处罚：医保飞检查处违规收费，罚没款项直接加剧亏损。

药品耗材零加成政策影响：2017 年起，我国全面取消药品加成，部分地区取消医用耗材加成，医院失去重要收入来源。过去医院靠药品和耗材加成弥补运营成本，现在只能通过提升医疗服务收入来弥补，但医疗服务价格调整相对滞后，短期内难以完全弥补缺口。

医疗服务价格体系不合理：长期以来，我国医疗服务价格偏低，体现医务人员技术劳务价值的项目价格未得到合理体现。如一台复杂手术，医生需花费数小时甚至十几小时，但手术费可能仅几千元，远低于手术成本。相比之下，药品、耗材等物资成本在医疗费用中占比较高，医院在提供医疗服务时，收入难以覆盖成本。

2、运营管理性亏损（占比约50%）

医院存在管理粗放、成本控制不力问题。一些医院盲目购置大型医疗设备，设备使用率不高，造成资源浪费和成本增加；还有医院在人员配置、物资采购等方面缺乏精细化管理，导致运营成本居高不下。

患者结构变化与分级诊疗未完全落实。随着老龄化加剧，患慢性病、疑难病的老年患者增多，这类患者治疗周期长、费用高。同时，分级诊疗制度尚未完全落实，大医院患者扎堆，轻症患者占用大量医疗资源，导致大医院医疗资源紧张，运营成本上升，而基层医疗机构资源闲置，收入不足。

3、DRG/DIP适配问题

高倍率病例亏损：费用超过支付标准2倍以上的病例（如重症监护），医保仅补偿部分成本，医院承担超额费用。

"结余幻觉"误导：医保结余≠医院结余。若医疗成本高于DRG支付标准，即使有医保结余（按比例留用），医院整体仍亏损。

四、三方面着手破局

面对医保结余增多和医院亏损增加的矛盾，需要从政策调整、医院管理优化和医疗资源配置三方面着手。

第一，政策层面，要进一步完善医保支付政策，合理确定 DRG 和 DIP 的支付标准，充分考虑病情复杂性和医院实际成本。加快医疗服务价格调整，提高体现医务人员技术劳务价值项目的价格，降低药品、耗材等物资价格占比，优化医疗费用结构。加大对医院的财政投入，特别是对承担公共卫生任务和基层医疗机构的投入，缓解医院资金压力。

第二，医院管理方面，医院要加强成本控制，建立精细化成本管理体系，优化人员配置，降低物资采购成本，提高设备使用率。提升医疗服务质量和效率，通过缩短平均住院日、减少并发症等方式，降低医疗成本。加强学科建设，提高医院诊疗能力，吸引更多患者，增加收入。

第三，医疗资源配置上，要加快推进分级诊疗制度，明确各级医疗机构功能定位，引导患者合理分流。大医院专注于疑难重症诊治，基层医疗机构负责常见病、多发病诊疗和康复护理，实现医疗资源合理利用。加强医联体建设，通过大医院与基层医疗机构合作，提升基层医疗服务能力，让患者愿意在基层就医。

总之，医保结余增多和医院亏损增加的矛盾，是医疗改革过程中出现的阶段性问题。只要政府、医院和社会各方共同努力，通过合理政策调整、科学医院管理和优化资源配置，就能实现医保基金稳健运行和医院健康发展的双赢局面，最终让民众享受到更优质、高效、公平的医疗服务。