近期，国家医保局密集发布了五批智能监管“规则库、知识库”（简称“两库”），涵盖“药品区分性别使用”“手术项目未按规定折价收费”“药品限工伤保险”“药品限生育保险”“药品限就医方式”“药品限医疗机构级别”等规则对应知识点明细，释放出医保基金监管全面智能化、精细化的强烈信号。

所谓“两库”，即医保基金智能审核和监控规则库与知识库。这些规则和知识点看似细微，实则意义重大，关系到医保基金的安全、公平与高效使用。比如第一批“两库”规则和知识点提到的“药品区分性别使用”，系统可自动识别并拦截男性患者使用仅适用于女性的药品并申请医保报销的行为，有效杜绝此类不合理支出。这一规则的设立并非空穴来风——在此前公布的多起欺诈骗保典型案例中，曾多次出现“同一患者两次住院，性别却忽男忽女”“男查宫颈癌，女查前列腺”等离奇现象。通过这些细致的规则和知识点，医保基金监管得以从粗放走向精细，从人工经验判断迈向智能化、科学化的监管新阶段。

政策引领下智能监管的历史演进

我国自2019年起开展医保基金智能监控“示范点”建设，2022年明确了医保基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法，2023年形成科学规范、全国统一的“两库”框架体系。从顶层设计到地方试点，国家医保局通过系列政策文件为“两库”建设奠定了坚实基础。

为加快构建医保基金监管长效机制，2019年以来，国家医保局在32个城市开展为期两年的智能审核和监控示范点建设，推动形成了可推广、可复制的医保基金监管先进经验。

2022年3月，国家医保局印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法(试行)》，要求“加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理，提升监管效能，促进基金有效使用”，其中对于智能审核和监控系统中使用的知识库与规则库给出了明确的定义以及产生依据。

2023年5月，国家医保局正式公布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，该文件是医保基金智能审核和监控知识库、规则库建设的首个正式文件。历经学术论证、业务论证和行业论证，形成科学规范、全国统一的“两库”框架体系，包括知识库框架、规则分类与释义、规则库框架等内容，为全面建立智能监控制度再添砝码，标志着医保基金监管在向着智能化、透明化的道路上迈出了坚实的一步。

在今年，“两库”建设的步伐显著加快。国家医保局在过去三个月内密集发布了五批智能监管的“知识库、规则库”，这标志着医保基金监管即将步入全面智能化、精细化的新阶段。

5月23日，国家医保局发布第一批“两库”规则和知识点，其中涉及药品区分性别使用、医疗服务项目区分性别使用、药品儿童专用、药品限儿童使用、医疗服务项目儿童专用5类规则，共计11290条知识点明细。此举旨在杜绝临床上存在的超性别、超年龄范围不合理用药和诊疗行为，进一步规范医疗服务行为，保障患者用药安全。7月22日，第二批“两库”规则和知识点发布，针对手术项目未按规定折价收费等问题发布378条知识点明细，确保手术收费严格执行国家及地方定价、折价规定，要求各省结合本地项目目录细化，防止因收费不规范导致的基金浪费。紧接着，7月30日发布的第三批“两库”规则和知识点则聚焦于药品限工伤保险、限生育保险两类规则，通过严格区分药品的限定支付范围，有效防范工伤保险或生育保险基金用于支付非对应适应症药品的情况，确保专项基金精准使用。8月8日，第四批“两库”规则和知识点上线，包含736条药品限就医方式规则对应知识点明细，该规则和知识点有助于防止药品滥用和跨场景违规报销，提升医保基金使用的合规性与安全性。8月14日，国家医保局发布第五批“两库”规则和知识点，共计962条“药品限医疗机构级别”规则对应知识点明细，帮助定点医药机构主动合规，实现监管关口前移。

构建全国统一的智能监管体系，到底有多重要？

推进基金智能化、精细化监管，对医保部门来说一直是一个重要课题。随着医疗保障体系不断扩容升级，骗保手段日趋隐蔽化、多样化，传统监管模式已难以为继。在此背景下，建设全国统一的智能监管体系，其重要性不言而喻。

首先，当前医保基金监管面对众多监管对象、庞大资金量，以及海量结算数据，过去的人海战术、手工审核、人工监管已不能适应新形势需要。全面建立智能监控制度并推进智能监控常态化，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，有很强的必要性。医保基金智能审核和监控是医保部门日常审核结算的必备工具，也是信息化时代医保基金监管的重要手段，更是有效守护好群众“看病钱”的重要技术支撑。此前，国家医保局基金监管司司长顾荣曾在采访时表示：“现在飞行检查、打击欺诈骗保等医保基金监管工作中，大数据和智能监管的手段发挥了重要作用，提供了有力的支撑。”

其次，考虑到医保政策的复杂性，定点医药机构在实际操作中难以全部准确掌握，尤其在诊疗项目匹配、药品适应症管理、重复用药识别等方面易出现理解偏差或执行疏漏，导致潜在的违规风险，影响基金安全与合规运营。今年5月，国家医保局基金监管司有关负责人就公开发布第一批医保基金智能监管规则和知识点工作答记者问中提到，国家医保局把一些医保政策中明确的规则和要求、一些实践中定点医药机构容易出现的问题，内置到智能监管子系统的事前提醒模块。医务人员开处方时，一旦系统发现违规行为就会发出提示，把问题解决在萌芽阶段，在向经办机构传送结算单据前也可以进行预审和自查。

此外，虽说当前各统筹地都落地实施应用了国家医保信息平台智能监管子系统，并逐步构建起事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，但各地智能监管子系统建设应用进度不平衡，应用成效差异较大。

正如上述国家医保局基金监管司有关负责人所说，“两库”建设是智能监管的工作核心。通过公布公开智能监管“两库”的规则和知识点，可以进一步帮助定点医药机构通过智能化的技术手段主动合规、持续合规，从而实现监管关口前移，从源头上减少违法违规使用医保基金行为发生，筑牢安全规范使用医保基金“第一道防线”；同时也有利于统一标准，促进各地对“两库”的落地应用更加均衡、高效，全面提升全国智能监管的整体水平。

医保部门与医药机构的“双向奔赴”

“智能监管系统成为医疗机构安全规范使用医保基金的‘第一道防线’，可以让医院从源头上避免违规行为的发生，提升医疗服务的合规性，维护医保基金安全。”通过规则透明化、标准前置化和监管智能化，“两库”正在重塑医保部门与医药机构之间的协作关系，推动双方在规范服务与高效管理中实现共赢。

对于医保部门而言，“两库”构建了统一、可量化、可追溯的监管标准体系，显著提升了基金监管的精准度与效率。以往依赖于事后抽查、人工审核的监管模式，现在正逐步转向事前提醒、事中预警、事后审核的智能化防控。比如，各地医保部门及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新，通过将性别年龄限制、手术收费规则、药品支付范围等政策细化为可执行的知识点，能够更有效地识别异常行为，防范基金流失。

对于医药机构而言，“两库”不是“监管的紧箍咒”，而是“合规的导航仪”。定点医药机构可以将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。随着“两库”规则逐步嵌入医院HIS系统和医保结算流程，医生在开具处方或诊疗方案时，可实时接收到系统提示，及时纠正超适应症、超范围用药或不合理收费等潜在问题。

大数据与“两库”的深度融合，显著提升了基金监管的精准性与覆盖面。借助大数据分析技术，不仅突破了传统人工抽查的局限性，能够识别隐蔽性强的异常行为，还可以更为精准的挖掘出复杂的违规线索。2024年，全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元，可见，大数据和人工智能极大赋能了医保基金监管。

随着医保信息化水平不断提升，医保基金监管日益系统化、标准化、智能化、精准化，不仅增强了对欺诈骗保行为的识别能力，也推动了医疗机构自我规范和合理诊疗。未来，随着“两库”内容的持续完善和动态更新，我国医保基金监管将更加精准高效，为构建公平、可持续的医疗保障体系提供坚实支撑。