虽然市场都普遍对商业健康险对医保的补充保障寄予厚望，但由于健康险已经进入长期低增速发展模式，其对保障的作用也将出现持续的变革，如果以线性的方式去理解健康险的作用将产生较大的误解。

虽然在大部分医保为主的国家或地区，都或多或少的是以医保为主体的多层次保障结合，但医保为保障主体是不会有任何改变的，其他保障模式都只能是补充。从中国市场的现状来看，商业健康险已经成为医疗保障的重要一个组成部分，健康险的赔付率在2021年已经上升到48%，金额达到4029亿元。

但自从2021年以来，商业健康险的保费增速大幅回落，常年维持在5%以下，2024年虽然回升到8%，但2025年上半年再次回落到2%。面对保费增速持续维持在低位，赔付率却出现持续上升。虽然2023年开始，国家金融监管总局不再公布健康险的赔付率，但从2023年之前的趋势来看，健康险的赔付率是在持续上升的，2022年虽然回落到42%，但如果结合2023年的医院住院率大幅反弹来看，近两年健康险的赔付率应该已经突破50%。

面对保费增速放缓和赔付率上升到双重压力，健康险不得不寻求变革。

首先，在保费低增速下，健康险的资金池增长受限明显，意味着对赔付要设置更多限制才能控制风险，也意味着不可能在原有基础上大幅增加医疗福利。但是，商业健康险又需要在前端销售提供更多福利作为卖点。因此，商保产品必须像医保那样在内部调整理赔内容的结构，将原先对普药和普通手术的赔付金额进一步压缩，也就是进一步降低对轻中症的赔付。同时，商保产品需要加大对急重症的赔付倾斜，从而覆盖更多创新药和创新器械。

不过，降低轻中症的覆盖会进一步降低保险用户的获得感，从而导致健康体对商保的购买意愿降低。因此，保险产品仍需强化对轻中症的覆盖，尤其是降低免赔额来加大覆盖轻中症，降低用户脱落率。另一方面，商保产品在增加急重症的治疗报销中将更多的沿用在百万医疗险和惠民保中采用的策略——宽进严出，也就是在销售端将新治疗手段、新药和创新器械作为卖点，但在后端理赔的过程中则进行更为严格的控制。所以，在对新技术的覆盖中，商保产品仍然是一个缓慢提升覆盖的策略。

其次，随着赔付压力上升，健康险将不得不上涨保费，但上涨保费并不必然推动保费规模上升，因为中国商业健康险的非刚需性，保费上涨必然增加脱落率，保费规模能否上涨还要看上涨幅度和脱落用户的保费规模之差。

随着中国的快速老龄化，尤其是少子化导致的年轻人日益减少，商业健康险的用户年龄结构开始老化，尤其是重疾险用户，赔付压力会增加。另一方面，医疗险用户虽然大部分是短险用户，但伴随着赔付率的上升，医疗险的保费上涨也是必然的。在过去的10年，健康险高增长下，部分中小保险公司通过低保费抢占市场，希望通过二次销售来获得高利润。但随着健康险市场饱和，新客越来越少，传统上以亏损的钩子产品来获客的模式越来越难以发展，而且由于二次销售的产品保费越来越贵，用户的购买意愿也在持续下降。

从国外的健康险发展趋势来看，如果商业健康险是刚需，用户会忍受保费大幅上涨而继续购买。但如果健康险不是刚需，保费大幅上涨必然导致用户的脱落。但随着赔付比例的持续上升，前端佣金又无法大幅压缩，保司的利润会越来越薄，上涨保费是必然的选择。因此，在这个周期中，保费上涨幅度控制在多少才能扩大总保费规模还不明确，但对保司来说，上涨保费以控制经营风险是关键，毕竟利润而不是规模才是公司可持续经营的关键。

最后，新产品替代将成为趋势。随着商业健康险进入市场底部，医疗险产品虽然仍在继续迭代式发展，但用户分层式发展也将成为趋势，新型产品的突破成为必然，保险将更多的精细化发展。另一方面，随着利率的持续走低，传统的以收益带动的重疾险和近年来以高现金价值为卖点的长期护理险都难以获得可持续发展，这类产品一旦大幅涨价，其市场规模将进一步受到影响。

因此，保司需要持续开发新型产品来应对原有产品规模的萎缩。但是，现在开发的保险产品将面向更细分市场，难以像原先的百万医疗险那样面向大客群，对利润而不仅仅是规模有更高的要求，市场将从大客群逐步向中高客群收敛。

总之，在低增速下，健康险的保费规模在中短期内难以获得明显突破，在有限的保费规模下要提升保障能力，保司只能通过调整报销内容结构、上涨保费以及通过新产品不断试错来推动保障能力提升。但由于赔付水平持续上升，健康险产品的理赔压力将强化，宽进严出仍将是市场发展的主线，对创新疗法和药耗的报销并不会有突破性的变化。