在健康中国战略深入推进的背景下，医疗支付体系作为保障民生、驱动产业发展的核心枢纽，正经历着从“单一依赖医保”到“医保+商保+创新支付”多元协同的深刻变革。

当前，中国已步入深度老龄化社会，慢病管理需求激增、医保基金收支平衡压力凸显、个人医疗负担居高不下，而商业健康险作为医保体系的重要补充，仍存在规模偏小、覆盖不足的短板。在此背景下，“医药险”深度融合的多元支付模式，不仅成为缓解支付压力、提升医疗可及性的关键路径，更为医药企业、保险公司、医疗机构、药房等生态参与者开辟了全新的价值空间。

本文将从时代背景、模式创新、实践案例及未来趋势四大维度，解析多元支付模式的变革逻辑与机遇所在。

 一、时代浪潮：支付变局下的“困境与破局”

中国医疗支付体系的变革，源于多重社会与经济因素的叠加驱动。一方面，人口结构、疾病谱变化带来的健康需求持续升级；另一方面，医保基金“节流”压力与个人支付“减负”需求形成双重挑战，而商业健康险的崛起与政策支持，为多元支付模式提供了破局的可能。

（一）三大核心困境：健康需求与支付能力的失衡

1. 人口老龄化加剧慢病支付压力  

中国已进入深度老龄化社会，65岁及以上人口占比突破14%，预计2032年将迈入“超级老龄化社会”（65岁及以上人口占比超20%）。老年群体是慢性病的高发人群，高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢病的长期管理需求，对医疗支付的持续性、稳定性提出更高要求。据测算，慢病患者的人均医疗支出是健康人群的3-5倍，而现有支付体系尚未完全覆盖慢病全周期管理需求。

2. 医保基金收支平衡承压，“腾笼换鸟”迫在眉睫 

作为医疗支付的“主力军”，国家医保基金正面临收入增速放缓、支出压力加大的双重挑战。数据显示，2021-2024年居民医保基金收入复合增长率仅为6.6%，而2024年居民医保统筹基金结余仅剩519亿元，同时2024年医保支出增速（5.3%）已高于收入增速。按此趋势，预计2031年医保基金将面临赤字风险。为应对这一压力，国家通过“国谈”加速急需药品支付、多轮带量采购（集采）压缩药品价格空间，在“节流”的同时为创新药械“腾笼换鸟”，但也倒逼支付体系需引入更多补充力量。

3. 个人医疗负担偏高，商保补充作用待释放  

中国个人卫生支出占比长期高于欧美发达国家，2023年个人支出占比仍达35%（同期美国约11%、德国约13%），反映出医疗保险普及率与保障深度的不足。尽管商业健康险规模逐年增长，但2020-2023年商业健康险密度（人均保费）复合增长率仅为3%，2022年商保深度（保费占GDP比重）仅为日本的50%，与发达国家仍有显著差距。商保市场的“潜力”与“短板”并存，成为缓解个人支付压力的关键突破口。

 （二）政策与市场双轮驱动：多元支付的“破局信号”

1. 顶层设计明确“医药险”融合方向 

近年来，国家密集出台政策为多元支付模式铺路：2024年7月《全链条支持创新药发展实施方案》提出“鼓励商保支持创新药耗和器械”；2025年1月明确设立“丙类医保目录”，将未进入基本医保的高价创新药纳入商保覆盖范围，并探索医保与商保联合谈判、商保直赔模式；2025年3月政府工作报告进一步要求“扩大中高端医疗险保障范围，支持惠民保发展”。这些政策不仅为商保“扩容”提供了依据，更推动医保与商保从“独立运行”走向“协同联动”。

2. 医保数据赋能商保，结算效率显著提升

医保信息平台的建成与数据开放，成为商保精细化发展的“催化剂”。2024年全国医疗保障工作会议明确提出“推进医保数据向商业保险公司开放”，通过数据共享降低保险机构的调查成本、优化产品定价与风控策略。在地方实践中，山东已率先落地医保与商保“一站式结算”，2024年累计完成2760万笔结算，报销金额达13亿元；广东、江苏等地也在试点同步结算，大幅简化理赔流程，提升患者就医体验。

3. 商业健康险进入“提质扩容”新阶段  

从规模看，商业健康险已从2017年的1290亿元（占医疗支出4.2%）增长至2024年的4850亿元（占医疗支出8.0%），成为医保体系的重要补充。从产品看，商保已从传统的“百万医疗险”向“重疾险+城市普惠险+新特药险+高端医疗险”多元化演进，覆盖医保目录内、外品种，并实现院内直付（如百万医疗险）、院外DTP药房支付（如新特药险）等多场景落地。从参与方看，药械企业、医疗机构、药房等纷纷入局，推动商保从“金融产品”向“医药险融合服务”转型。

二、模式创新：医药险融合的“3.0时代”

随着支付体系的变革，“医药险”融合经历了从“单一慈善赠药”到“数据驱动的全周期服务”的演进，形成了以商业保险为核心、覆盖患者全生命周期的创新支付3.0模式。这一模式不仅解决了患者“用药贵、用药难”的问题，更为药企构建了高效的营销通路，为保险机构提供了精准的风险控制工具。

 （一）创新支付的“三代演进”：从“企业主导”到“患者中心”

从1.0到3.0的演进，核心变化在于**支付模式与患者需求的深度绑定**：1.0时代聚焦“短期减负”，但缺乏长期可持续性；2.0时代通过商保实现“周期绑定”，但仍以药企需求为核心；3.0时代则以“患者全周期健康”为目标，将支付与诊疗方案、健康管理深度融合，形成“支付-服务-数据”的闭环。

 （二）创新支付3.0的核心逻辑：商保作为“连接器”与“赋能器”

在3.0模式下，商业保险不再仅是“付费工具”，更成为连接药企、患者、医疗机构、药房的“核心枢纽”，其价值体现在三大维度：

1. 商保作为“支付工具”：降低患者用药门槛，提升用药信心 

针对高价创新药、慢病长期用药等场景，商保通过灵活的赔付模式缓解患者负担：  

   - 早鸟福利：药品上市前通过DTP药房提前触达潜在患者，发放“早鸟券”锁定用药需求，如某MNC药企针对血液肿瘤靶向药，通过早鸟计划锁定70%的用药患者（累计500+人）；  

   - DOT福利（长程用药激励）：对坚持长期用药的患者提供保费优惠或报销比例提升，如某慢病用药项目中，患者连续用药6个月可享报销比例从55%提升至70%；  

   - 疗效保障：若药品疗效未达预期（如肿瘤未缩小、病情进展），商保给予部分理赔，降低患者“无效用药”的经济风险，提升用药信心。

2. 商保作为“创新通路”：为药企搭建高效营销与医患沟通平台

商保的介入让药企从“被动销售”转向“主动服务”：  

   -患者前置付费绑定：通过“畅享无忧”计划，患者提前支付部分费用锁定长期用药权益，确保用药连续性；  

   - 疾病进展保险：串联“一线用药-二线用药”的支付需求，如肿瘤患者一线用药耐药后，商保自动覆盖二线用药的部分费用，帮助药企拓展后续产品线市场；  

   - 医生执业保险：为开具创新药处方的医生提供风险保障，缓解医生“不敢开、不愿开”的顾虑，推动创新药临床落地。

3. 商保作为“数据载体”：驱动生态各方价值优化 

依托患者管理平台（如睿颐曜达患者管理平台），商保可采集患者用药行为、疗效反馈、生活质量等数据，经隐私脱敏后形成三大价值：  

   - 对药企：提供“商保数据洞察报告”，包括患者画像、用药依从性、疗效数据，辅助药品研发与市场策略调整；  

   - 对保司：基于真实世界数据（RWD）优化精算模型，降低风控成本，如通过患者用药有效性数据调整保费定价；  

   - 对患者：生成“用药安全性报告”“疾病科普推文”，实现个性化健康管理，如针对糖尿病患者推送饮食、运动指导。

（三）实施路径：“三步走”实现从“构想”到“共赢”

创新支付3.0模式的落地，需通过“联合设计-精准触达-价值实现”的闭环路径，确保生态各方需求得到满足：

1. STEP 1：联合设计（Co-design）——匹配临床价值与支付需求  

药企、保司、医疗机构三方协同，基于药品临床价值（如适应症、疗效、安全性）、目标患者画像（如年龄、疾病分期、支付能力）、治疗路径（如一线/二线用药），设计“保险+服务”综合方案。例如，针对抗感染领域的原研药，联合财险公司覆盖“院内自费+院外购药”场景，并整合DTP药房的药事服务，确保保障范围与临床需求一致。

2. STEP 2：精准触达（Co-reach）——全渠道覆盖目标患者

线上线下资源联动：线上通过数字疗法平台、患者社区开展疾病教育与患者招募；线下依托DTP药房网络、医疗机构作为服务触点，为患者建立个人健康档案，提供用药咨询、随访提醒等服务。例如，某创新药项目通过50家DTP药房，3个月内招募2000+患者，精准触达率达80%。

3. STEP 3：价值实现（Co-create Value）——数据驱动持续优化 

平台持续追踪患者用药依从性、治疗效果、生活质量等关键指标，形成真实世界证据（RWE）。通过数据反馈，药企优化药品推广策略，保司调整风控模型，医疗机构改进诊疗方案，最终实现“商业价值（如药企市场份额提升、保司保费增长）”与“社会价值（如患者医疗负担降低、医保基金压力缓解）”的双赢。

三、价值共创：生态合作的“实践案例”

创新支付模式的价值，已在多个细分场景中得到验证。以下三个典型案例，分别从“原研药院外市场保护”“创新药商业化”“中医药慢病管理”三个维度，展现“医药险”融合的落地效果与生态价值。

（一）案例一：“品质原研”保障计划——破解集采下原研药“院内受限”困境

 背景与挑战

国家药品集采与DRG/DIP改革后，部分高品质原研药因价格竞争力不足，院内采购量下降，患者面临“想用好药但医院开不出”的困境，药企则面临市场份额流失风险。例如，某心脑血管领域原研药，集采后院内销量下降30%，但患者对原研药的需求仍存（如担心仿制药疗效差异）。

创新模式

睿颐曜达联合财险公司，针对抗感染、心脑血管、消化系统等领域的原研药，设计“品质原研”保障产品：  

- 保障范围：覆盖院内自费部分及院外购药费用，患者凭处方即可申请理赔；  

- 服务整合：链接全国DTP药房网络，提供“帮找保供”服务——若患者在院内无法开到原研药，平台可推荐就近DTP药房，并协助完成购药与理赔；  

- 专业支持：配备专属医生团队，为患者提供用药指导，解答“原研药与仿制药差异”“用药剂量调整”等问题。

 成果与价值

- 患者端：获得“用好药”的自由，2024年累计服务1.2万患者，患者满意度达92%，其中85%的患者表示“解决了院内开药难的问题”；  

- 药企端：原研药院外市场份额提升25%，开辟了“直接面向患者”的服务通路，抵消了集采带来的院内销量损失；  

- 药房端：DTP药房承接院内溢出处方，客单价提升40%，同时通过专业药事服务（如用药咨询）从“药品销售点”升级为“综合健康服务中心”。

（二）案例二：早鸟计划+DOT计划——赋能创新药商业化“破局”

背景与挑战

创新药（尤其是罕见病、肿瘤领域）面临“价格高、未进医保、患者触达难”的商业化难题。例如，某MNC药企的血液肿瘤罕见靶点靶向药，年治疗费用超50万元且未进医保，前线治疗耐药患者是核心目标人群，但患者分散、触达成本高；某内资药企的肺癌罕见靶点靶向药，原通过“买1赠1”慈善赠药减轻患者负担，但赠药成本高、策略调整灵活性低。

 创新模式

针对不同痛点设计差异化商保方案：  

1. 早鸟计划（锁定潜患）：在药品上市前3个月，联合DTP药房推出“早鸟券”——患者凭基因检测报告可领取2张早鸟券，每张券可抵扣首疗程30%费用，同时绑定后续6个月用药权益。通过该计划，提前锁定潜在患者，降低上市后“冷启动”风险。  

2. DOT计划（提升依从性）：将原“买1赠1”慈善赠药转为商保报销模式——患者购买药品后，凭用药记录可申请30%报销，连续用药3个月后报销比例提升至55%，同时平台提供用药提醒、随访服务，提升依从性。

 成果与价值

- 早鸟计划：累计覆盖50家DTP药房，3个月内招募患者500+人，占全部用药患者的70%，上市后首年销售额突破3亿元；  

- DOT计划：患者依从性从60%提升至85%，药企赠药成本降低40%，同时通过商保数据积累了1500+患者的真实世界疗效数据，为后续医保谈判提供支撑。

（三）案例三：“国医康养”慢病管理项目——探索中医药在“医药险”闭环中的价值

背景与挑战

随着亚健康、慢病人群增多，“治未病”需求日益增长，中医药在慢病调理、预防干预领域具有独特优势，但传统中医药服务面临“支付覆盖不足、标准化程度低、与现代医疗衔接弱”的问题。例如，某中医药企业的“散结调理方剂”在肿瘤术后康复中效果显著，但因未进入医保，患者自费负担重，推广受限。

 创新模式

睿颐曜达整合“国医大师资源+中医药老字号产品+互联网健康险平台”，打造“国医康养”服务包：  

- 服务核心：“中医散结调理方剂（预防康复）+中西医结合肿瘤特药保障（治疗）”，覆盖“预防-治疗-康复”全周期；  

- 支付模式：与互联网健康险平台合作，将服务包作为高端医疗险的增值服务（如购买高端医疗险可免费获得6个月中医调理），同时推出独立健康管理产品（定价9800元/年，含3次国医面诊、12个月方剂供应、肿瘤特药报销）；  

- 数字化管理：通过平台记录患者体质、调理效果、用药情况，生成个性化健康报告，优化调理方案。

成果与价值

- 生态层面：探索了中医药与现代医疗支付的融合路径，2024年服务患者8000+人，其中60%的患者同时购买了肿瘤特药保障，形成“预防-治疗”联动；  

- 行业层面：为商保开辟“非标体健康管理”新蓝海——针对高血压、糖尿病等慢病患者，设计“调理+用药保障”产品，填补了传统商保对慢病患者覆盖不足的空白；  

- 企业层面：中医药老字号产品销量提升35%，国医大师资源的价值得到释放，推动中医药标准化、商业化发展。

未来趋势：数据驱动的“价值医疗新图景”

从医保到商保的多元支付变革，不仅是支付主体的拓展，更是医疗体系从“以产品为中心”向“以价值为中心”的转型。未来，随着数据技术的深入应用与生态协同的加强，多元支付模式将呈现三大趋势，为行业带来新的机遇点。

 （一）趋势一：从“产品竞争”到“解决方案竞争”，患者全周期服务成核心

未来，单纯的“药品销售”或“保险产品”将难以满足需求，围绕患者全生命周期的“整合式解决方案”将成为主流。例如，针对糖尿病患者，解决方案将涵盖“降糖药品（药企）+血糖监测设备（器械企业）+饮食运动指导（健康管理机构）+并发症保险（保司）”，支付模式则按“血糖控制效果”付费——若患者血糖达标率超过80%，可享受保险保费减免。这一趋势下，具备跨领域资源整合能力的企业（如睿颐曜达）将成为生态核心，而药企、保司需从“单一产品提供商”转向“解决方案合作伙伴”。

 （二）趋势二：从“经验驱动”到“数据驱动”，真实世界数据（RWD）成“金标准”

随着医保数据开放、患者管理平台的普及，真实世界数据（RWD）将成为优化支付模式、衡量医疗价值的核心依据：  

- 支付模式创新：按疗效付费（P4P）、风险共担协议（如“疗效未达预期则部分退款”）将更广泛应用，例如某肿瘤药与保司约定，若患者用药6个月后肿瘤无缩小，保司退还50%保费；  

- 产品设计优化：基于RWD精准定位高风险人群，设计差异化产品，如针对“肺癌EGFR突变患者”设计专属特药险，保费比通用重疾险低30%；  

- 医保谈判支撑：RWD可作为创新药医保谈判的“疗效证据”，帮助药企争取更合理的定价，例如某乙肝创新药通过RWD证明“长期用药可降低肝硬化风险40%”，成功进入医保目录。  

这一趋势下，数据采集、脱敏、分析能力将成为企业的核心竞争力，而“医-药-险”数据互通的合规性、安全性也将成为行业关注焦点。

（三）趋势三：从“产业割裂”到“生态融合”，“医-药-险-患-技”协同成必然

过去，医疗、医药、保险行业各自为战，存在“信息孤岛”“利益冲突”等问题（如药企希望高价销售、保司希望控制赔付）。未来，“开放、协同、共赢”的生态系统将逐步形成：  

- 医保与商保协同：医保负责“保基本”，商保负责“补高端、补创新”，例如丙类目录药品由医保与商保联合谈判定价，商保覆盖费用；  

- 药企与保司深度绑定：药企参与商保产品设计（如按药品疗效制定理赔规则），保司参与药品推广（如将药品纳入保险报销目录），形成“风险共担、利益共享”机制；  

- 医疗机构与药房协同：医院负责“诊疗方案制定”，DTP药房负责“院外用药供应与药事服务”，通过“处方外流”实现诊疗与用药的无缝衔接；  

- 科技企业赋能：AI、大数据技术应用于患者管理（如智能随访）、风控（如欺诈识别）、精算（如保费定价），提升生态效率。  

这一趋势下，生态合作的深度与广度将决定企业的市场地位，而“以患者价值为核心”的利益平衡机制，将成为生态可持续发展的关键。

携手共赢多元支付的“黄金时代”

从医保基金的“腾笼换鸟”到商保市场的“提质扩容”，从创新支付1.0到3.0的模式演进，中国医疗支付体系正迎来前所未有的变革机遇。这一机遇不仅在于“市场规模的增长”（预计2030年商业健康险规模将突破1.5万亿元），更在于“产业价值的重构”——通过“医药险”深度融合，让患者获得更可及、更优质的医疗服务，让药企实现创新药的商业化突破，让保司开辟精准风控的新赛道，让药房完成从“销售”到“服务”的转型。

正如睿颐曜达在实践中所探索的，多元支付模式的成功，需要“领先的支付方案设计能力”“广泛的生态资源链接能力”“强大的数智化平台支撑能力”。未来，唯有生态各方携手合作，以患者为中心、以数据为驱动、以价值为导向，才能在这场支付变革中抓住机遇，共同构建“健康中国”背景下的价值医疗新生态。