2025年，伴随着国家医保局首次启动商业健康保险创新药目录（以下简称“商保创新药目录”）的申报，中国医疗保障体系的多层次发展进入了一个全新的阶段。这不仅仅是一个新增目录的诞生，更标志着多层次医疗保障机制从理念到实践、从顶层设计到执行机制的一次系统性跃升。长期以来，我国在多层次医疗保障体系建设方面持续探索、稳步推进，基本医保“保基本”的基础作用不断强化，惠民保、商业健康险等补充保障机制逐渐完善。此次商保创新药目录的设立，正是在这一积极演进的基础上，为满足人民群众日益增长的健康需求、支持医药产业创新发展而推出的又一项制度创新，标志着多层次保障体系正从“量的扩容”迈向“质的提升”。

在这一全新制度框架下，创新药的保障格局也正在发生深刻变化，越来越多的数据和实践表明，建立分层清晰、协同高效的目录体系已成为推动多层次保障高质量发展的关键。目前，全国已有超过90%的惠民保产品将特药责任作为核心卖点，但其中部分药品早已被纳入国家医保目录，导致不同保障层级在创新药覆盖上出现一定重叠。这种状况使得惠民保与商业健康险在增量保障方面难以真正发挥作用，患者也较难从多层次制度中获得差异化的保障。与此同时，中国在创新药可及性方面仍有很大提升空间。有数据显示，基本医保目录经过7轮调整，已累计将149种创新药纳入医保目录。这证明基本医保目录在坚持“保基本”的定位下已尽力纳入更多的创新药来最大限度提升民生福祉；但也意味着仍有相当数量的临床价值高、患者需求迫切的创新药尚未进入医保体系，保障缺口仍然存在。

商保创新药目录的设立由此应运而生。该目录的制度定位非常明确：重点覆盖那些创新程度高、临床价值大、患者受益显著但尚未纳入基本医保的品种，为商业健康保险参与创新药保障提供标准化、制度化的入口。更重要的是，国家医保局把这一机制纳入与基本医保目录同步的年度调整体系，企业申报、形式审查、专家评审、谈判协商、结果发布形成了完整闭环，让商保创新药目录不再是零散试点，而是有着制度稳定、科学准入和预期管理的长期机制。这一制度化设计避免了政策单边推进的弊端，也让商业健康险和医药企业能够在同一时间窗口下进行战略规划，增强了政策执行的可持续性。

从首批申报情况来看，制度效应已经初步显现。根据国家医保局公开数据，今年共有141个药品申报进入商保创新药目录，121个通过形式审查，其中涵盖了CAR-T、基因治疗等高价值创新疗法。值得注意的是，有42个品种仅申报了商保创新药目录、79个品种同时申报了基本医保目录和商保创新药目录，显示出企业希望通过不同的准入通道策略，争取医保谈判后的广覆盖，也希望在商保目录下维持一定支付价格水平，以兼顾可及性和商业可持续性。

商保创新药目录的推出不仅解决了保障层级重叠和资源配置效率的问题，更重要的是把价值医疗的理念延伸到了商业健康保险领域。近年来，国家医保局通过多重举措，持续推动医保基金从“被动买单”向“战略性购买”转变，把支付与临床价值、服务质量、患者获益紧密挂钩。商保创新药目录的制度设计正是这一理念在商业健康险中的生动体现。与基本医保药品目录谈判不同的是，商保创新药目录的价格协商更注重平衡创新激励与患者可负担性，同时通过单独挂网、独立结算、价格保密、商保专家参与评审等机制等安排，保证了商业健康险在制度执行中的灵活性和独立性。这意味着商业健康险不再只是医保的补充和患者的兜底工具，而是可以在支付规则、价格谈判、服务质量评价等环节发挥更大作用，真正成长为医疗保障体系“战略性购买者”中的一员。

要让这样的制度设计真正落地，也离不开第三方管理平台（TPA）的参与。TPA在国际商业健康险中早已是成熟模式，能够在参保资格核验、用药路径管理、支付结算、依从性跟踪、费用控制、反欺诈审核等方面提供专业化、标准化服务。对于商保创新药目录而言，TPA的价值不仅在于提高经办效率，更在于为未来探索按疗效付费、风险共担等创新支付模式提供数据和管理支撑。通过TPA的介入，商保创新药目录可以实现全国范围内的统一执行和过程监督，推动商业健康险从“事后报销”向“全程管理”转型。这不仅提升了基金使用效率，也让创新药支付从一次性报销变成了可评价、可追踪、可优化的动态过程。

从长远看，商保创新药目录的意义远不止于增加一个新的保障清单。它通过制度化设计，把基本医保、惠民保和商业健康险这几个保障层级真正串联成了一个分工明确、边界清晰、协同高效的多层次医疗保障体系。基本医保继续守住“保基本”的底线，惠民保结合地方财政和社会资源提供补充保障，商保创新药目录则聚焦高价值、临床急需的创新疗法，形成了从基础保障到创新引领的完整制度梯度。更重要的是，随着价值医疗理念的深入和支付方式的改革，商业健康险将不再是医保的简单补充，而会成为与医保并行的价值购买者，通过差异化的支付规则和灵活的服务机制，为患者提供更有温度、更具效率的保障方案。

可以预见，未来中国的多层次医疗保障体系将沿着分层更清晰、价值更导向、执行更智能的方向不断演进。商保创新药目录的推出，既是制度创新的起点，也是推动医保、商保与服务平台形成协同高效战略购买格局的重要里程碑。随着创新药临床价值的及时识别、合理支付与精准管理逐步实现，中国的医疗保障体系将从“多层支付”真正迈向“多层价值”，在公平可及与激励创新之间找到新的制度平衡。

作者 | 谢诗桐 天津大学医学部药物科学与技术学院，副研究员