一、长期护理保险的制度使命与监管背景

随着全球经济发展与医疗技术的进步，人类预期寿命显著延长，人口老龄化已成为不可逆转的全球性趋势。我国老龄化进程尤为迅速且规模庞大。自2000年正式进入老龄化社会以来，我国60岁及以上人口持续增长。根据国家统计局发布的2024年末数据，全国60岁及以上人口已达3.1亿，占总人口的22.0%；其中65岁及以上人口超过2.2亿，占比15.6%。预计在未来较长时期内，我国人口老龄化程度仍将持续加深。

老龄化带来的影响是多方面的，其中之一就是失能人群规模持续扩大。据武汉大学与北京大学联合发布的《中国老龄事业发展报告（2024）》测算，目前我国失能老人约为4654万人，尽管失能率有所下降，但庞大的基数导致失能人数仍呈上升态势。与此同时，家庭规模的缩小与传统家庭照护功能的弱化，进一步削弱了失能老人的家庭照护支撑。当前社会化照护体系尚不健全，专业化服务供给不足，导致长期护理资源配置出现结构性短缺，照护服务的可负担性与可及性面临严峻挑战。

在此背景下，长期护理保险（以下简称“长护险”）应运而生，并迅速成为完善我国多层次社会保障体系、推动养老服务供给侧改革的重要制度创新工具。无论从覆盖范围还是社会影响来看，长护险已不再是边缘性的政策创新，而是成为国家社会保障体系中具有战略意义的制度支柱。长护险的出现，并非简单地在现有保障体系上“再加一层”，而是回答一个明确的制度问题：当家庭照护能力减弱、市场供给参差、需求高度分散时，如何以公共制度保障失能群体的基本照护需求、分担家庭负担并保持制度可持续？作为一项制度安排，长护险的核心在于提供面向失能者的持续性照护保障——这既包含资金筹措与支付机制，也涉及准入评估、服务组织与质量监督等多个维度。它既不同于以救治为导向的医疗保险，也不同于以积累为核心的养老保险，其功能定位更多是护理照料责任与长期风险分担的结合体。

长护险功能与操作场景的复杂性，使得监管不是可有可无的“附属工作”，科学、严密、可操作的监管机制逐渐成为长护险运行质量和可持续性的重要保障。如何有效监管长护险，不仅是对医保部门行政能力的一次考验，更折射出在社会保障体系转型期内，如何在保障公平与效率之间实现平衡的深层次矛盾。从失能评估到服务供给，从经办管理到基金支付，每一个环节都可能成为风险滋生的土壤：评估环节存在虚假申报、利益输送的隐患；服务环节可能出现护理质量下降、服务造假的问题；经办环节则面临审核不严、资金被不当使用的风险。更为复杂的是，长护险的制度运行涉及医保部门、民政部门、商业保险公司、评估机构、护理服务提供方以及家庭和个人，参与主体的多元化也增加了监管的难度。

在国家层面，长护险尚处于制度化与法治化的初期阶段，相关立法仍在完善，监管责任的划分仍然不够清晰，缺乏统一的制度性抓手。在地方层面，试点城市普遍面临着监管资源不足、信息化支撑薄弱、标准化程度不高等现实困境。即使有些地区探索了信息化手段，例如利用移动终端对护理人员进行定位和过程记录，但因缺乏统一规范与制度嵌入，这些技术更多停留在“工具化监管”的层面，难以从根本上形成闭环的治理逻辑。

长护险的监管并不是一个孤立的技术性议题，而是关乎制度存续与可持续性的核心命题。它既涉及基金安全与资源使用效率，也关乎失能群体的基本生活质量和社会公平。在这一意义上，长护险的监管建设，不仅是社会保障体系的一道必答题，也是中国式现代化进程中能否构建全面的、可持续的社会保障网络的关键考验。

二、长护险风险点及其监管难点

从医疗保险监管相关经验来看，支付是其中最重要、最复杂、最敏感的环节，是影响供需双方行为的关键因素，也是保险职能得以实现的基本途径。而有效的监管则是支付不可或缺、不可替代的配套手段。自2016年启动试点以来，长护险在我国数十个城市逐步展开探索，已经形成了较为完整的基本服务框架。但如果把这些试点放到同一个放大镜下观察，不难发现一个共同的特征：制度雏形已现，但监管体系滞后。

（一）长护险的风险点及欺诈骗保行为的主要表现

长护险制度涉及主体众多，包括医保经办机构、承办商业保险公司、评估机构与评估专家、护理服务机构及人员、参保失能人员及其家属等。在多方博弈、利益交织的制度环境中，各方主体串通实施欺诈的风险正在显著上升。

1、主要风险环节

（1）失能评估环节：目前我国多以量表作为失能评估工具，评估内容以日常生活活动能力为主，辅以认知能力和感知觉与沟通能力，通常由医生或者评估人员进行现场评估。但我国专业失能评估队伍相对短缺，评估量表可操作性增强的代价是损失了部分专业性，使得评估过程中难以避免评估人员主观判断的影响。同时部分参保人为获得更高级别的照护待遇，会在评估时假装或者刻意夸大失能状况。而且部分评估人员与服务机构在逐利动机驱使下，形成利益关联，甚至教唆参保人伪造或配合虚假评估，破坏制度的公平性与科学性。

（2）服务供给环节：在实际服务过程中，部分护理机构存在服务时间缩水、部分项目未执行、甚至“挂空单”等问题，这些问题在更为隐蔽的居家护理服务中更为突出。不同城市对服务项目的界定与质量要求也存在较大差异，一些服务机构甚至缺乏基本的职业规范。在这种情况下，即便基金支付到位，也难以确保失能人群真正获得应有的照护支持。同时，专业医疗护理、失智人员护理、康复辅具租赁等多元服务的引入，也给制度监管带来了额外难题。

（3）经办管理环节：多数地区将商业保险公司纳入经办工作，负责日常审核、结算、系统建设和宣传推广等事务。但部分市场机构履职尽责意识薄弱、忽视内部控制，存在内外勾结、审核失守等问题，构成基金流失的重要隐患之一。大多数地方尚未建立互联互通的长护险数据库，数据采集主要依赖线下人工填报和地方碎片化系统，带来服务记录难以追溯，基金使用难以实时监控等难题。这不仅加大了欺诈、套取资金的风险，也限制了监管部门基于大数据开展预测性、预警性监管的可能。

2、主要欺诈骗保行为

（1）服务提供方的欺诈骗保行为：主要包括虚构服务行为、提供过度服务以及欺诈串通等。部分护理服务机构或护理人员通过伪造护理记录、虚报服务次数和服务时长等手段，骗取长护险基金。部分机构会通过夸大服务对象的护理需求，提供过度服务或不必要服务，以获取更多的护理费用报销。同时，护理机构或护理人员与服务对象串通，共同伪造护理服务记录，以骗取基金收入。

（2）服务对象的欺诈骗保行为：主要包括伪造护理需求和冒名顶替等。部分参保人员通过提供虚假医疗证明、夸大失能程度等方式，骗取长护险的护理服务资格或者更高级别的待遇。少数参保人员将自己的护理服务资格转借他人，部分护理员甚至会完全虚构服务对象，骗取基金支付。

（3）经办机构内部的管理漏洞：个别工作人员利用职务之便，篡改评估数据、操作审批流程，与外部人员合谋骗保。此外，部分地区的审核制度尚不健全，缺乏有效的风险防控手段，为欺诈行为提供了可乘之机。

（二）长护险基金监管难点

长护险制度的运行离不开有效的基金监管。但在制度设计、运行实践和外部环境的多重限制下，当前的长护险监管工作面临诸多挑战：

1、居家护理服务“黑箱”带来监管困境

我国专业化养老服务和护理服务市场仍处于“求大于供”的阶段，加之传统观念的影响，家庭仍然是现阶段解决照料责任的第一责任主体。在“9073”养老模式（即90%的老人选择居家养老，7%选择社区养老，3%选择机构养老）下，居家护理也成为我国当下长期护理服务主要实现形式。

在实际运行中，居家护理的服务场景分散、服务频次高，给监管部门带来过程监管难、覆盖面有限、监管成本高等问题。居家服务大多在服务对象住所内进行，具有高度的私密性和隐蔽性，其照护服务活动的真实性、规范性以及服务质量难以客观评估。少数护理人员或机构可能将专业照护服务替换为普通家政服务，或存在“虚假服务”“扫楼登记”等违规行为。在缺乏实时记录和有效信息采集手段的情况下，这些行为难以通过常规监管方式加以识别和查证，监管效果受到制约。

2、多元参与主体带来的协同监管挑战

长护险制度涉及多个机构和个体参与者。长护险试点多由医保部门牵头，在实际运行中，评估由专业机构承担，服务由护理机构执行，经办由商业保险公司或医保经办机构操作，资金则涉及医保基金的统一管理。在个体参与者方面涵盖了服务对象本人及其家属、护理人员和失能评估专家等个人主体。

这种多元参与模式本应提高运行效率，但在监管层面却可能导致责任模糊，出现“人人参与，人人无责”的局面。各方职责分工难以准确划分，利益关联复杂，可能在某些环节出现权责交叉、责任缺位或监管盲区。尤其是在服务供给与待遇管理环节，不同主体之间缺乏高效的信息共享与协同机制，一旦发生违规或争议，责任追溯难度大，容易形成监管真空。

3、管理链条长、覆盖环节广，系统监管压力大

长护险制度从筹资到待遇支付，贯穿申请受理、失能评估、服务实施、费用结算、风险控制等多个环节，管理链条长且复杂。每一个环节都涉及数据流转和资源分配，一旦某一环节监管不到位，便可能引发整体性的资金浪费、服务失真等风险。

目前我国仍处于长护险制度探索建设阶段，国家层面以及地方层面的政策均在不断调整，同时相关标准尚未统一，审核与服务流程的规范性仍有待加强。在此背景下，监管链条的完整性和效率性直接影响制度运行质量，也对医保监管部门的专业能力和系统建设提出了更高要求。

4、监管能力与手段的双重不足

伴随着监管制度不完善的是监管能力与手段的不足：一方面，监管队伍力量薄弱。在部分试点地区，长护险多采取市级统筹，日常监管工作主要由医保部门承担，但是相较于庞大以及分散的照护服务，监管人手仍十分短缺。同时相较于市区，县区一级的监管力量更为紧张，更难以满足高频次、多样化监管需求。另一方面，我国整体监管技术手段仍水平有限。目前主要依赖服务人员打卡定位、APP数据上传、事后图像或视频核查等方式来判断服务的真实性和合规性，但这些手段仍存在滞后性强、可操作性差、核查效率低等问题，难以全面适应服务场景多样化、操作隐蔽性强的监管需求。

5、信息化水平的参差不齐会进一步放大制度风险

在一些经济发达地区，监管部门能够借助人工智能、物联网、大数据等技术手段，构建起较为完善的智能化监管平台，形成“全过程留痕”的监管模式。但在大量中小城市和欠发达地区，监管仍然主要依赖人工抽查，手段传统、覆盖有限。这种差距导致了制度运行质量的地域分化：一方面，发达地区可以通过技术创新不断提升监管能力；另一方面，欠发达地区则因人力紧张、技术缺位，难以防范潜在风险。制度的全国推广也会因此而面临“碎片化运行”的风险，加剧地区之间的不平衡。

三、长护险监管应对举措

如果说第一阶段的长护险试点重点在于“有无”，那么接下来的关键就在于“好坏”。监管体系的重构不是锦上添花，而是制度能否走向成熟的根基。如何构建一套既能保障基金安全，又能提升服务质量，同时兼顾参保人权益的监管架构？可以从以下几个层面展开：

（一）厘清权责边界，推动制度化与规范化。

从参与主体来看，长护险涉及医保、民政、卫健、人社等多部门，如果没有明确的权责分工，就容易出现推诿和监管盲区。制度建设的重点，不是让监管主体“谁都管”，而是“各尽其责、各负其责”。只有通过制度化的权责界定，才能形成清晰的责任链条，为监管提供基础。从保障范围来看，长护险与医疗保险存在服务对象重叠等问题，但二者的功能定位却存在本质差异：前者强调对生活照护与康复支持的长期性保障，后者则聚焦于疾病诊疗和康复治疗。如果二者在制度运行中长期模糊边界，必然会造成支付责任不清、资源配置失衡。未来的制度设计应当在保持功能区分的同时，推动两者之间建立互补关系，使得医疗与照护在保障体系中各有侧重，又能够在服务对象的真实需求上实现有机衔接。

（二）建立统一标准，提升制度可预期性。

照护服务的专业化与标准化，是制度可持续运行的基石。当前，服务供给的不均衡与质量差异，已经成为群众获得感不足的重要原因。未来的改革不仅需要出台全国统一的服务标准与技术规范，更需要在照护人员队伍建设上下功夫。通过建立完善的职业技能等级体系，健全培训、考核与激励机制，才能真正提高照护人员的职业认同感和专业水平。与此同时，监管也应当由传统的关注服务形式逐步转向为重视服务质量，以服务对象的生活质量改善、康复效果提升和满意度反馈作为重要评判标准，让服务质量成为制度运行的核心。

（三）注重全过程监管，推动支付与信息深度融合。

监管不应只停留在“事后结算”，而是要形成“事前把关、事中留痕、事后核查”的全过程监督思路，这就需要借助多样化的技术手段，让服务“处处有迹可循”。长期以来，我国医保制度已经通过按病种付费、总额预算等方式积累了控费与提质经验，长护险在支付方式探索上也大有可为。未来应在照护分级定额、人头定额、服务包支付等方式之间寻求合理平衡，既要防止因支付不足而导致服务供给萎缩，也要避免因支付机制设计不当而引发过度服务与资源浪费。与之配套的，是建立全国统一的健康与照护信息平台，通过打通医保数据、长护险数据以及基层健康档案，实现从失能评估到服务结算的全流程数字化监管。只有当资金流与信息流同步、透明且可追溯，监管才可能从传统的事后纠偏转向实时监测和前瞻预警。

（四）强化协同治理，深入推进多元参与。

长护险监管不能仅靠医保部门“单打独斗”，制度的长期稳固运行有赖于多元主体的协同共治。政府在顶层设计和财政保障中无疑扮演主导角色，但市场与社会力量的作用同样不可或缺。商业保险的补充功能、社会组织的柔性支持、科技企业的数字赋能，都是构成未来监管体系的重要组成部分。唯有在“政府主导—市场参与—社会协同”的格局下，才能形成既有刚性规范，又有灵活弹性的监管体系。这不仅意味着职责边界的明确化，更意味着在制度设计中要注重激励与约束的结合，让不同主体在共同目标之下各展所长。

总的来说，长护险监管的逻辑应当从“管控”走向“善治”，不仅要堵漏洞、守底线，更要通过制度安排激励优质供给，进而提升公众信任与制度韧性。这一转型，既是对风险的回应，也是对未来的预备。

四、结语

我国长护险制度的改革将不再只是为应对人口老龄化的“权宜之计”，而是社会治理现代化的重要组成部分。监管作为制度平稳运行的重要保障，需要从单纯的监督与防范走向更具前瞻性的引导与优化。它既要守住基金安全与服务真实性的底线，更要推动制度走向科学化、规范化与人本化。在这个过程中，我们需要的不仅是技术工具的支撑与规则体系的完善，更是一种系统性的治理智慧：能够在多重目标之间寻求平衡，在复杂关系中找到合力，使长护险真正成为支撑“老有所养、老有所顾、老有所安”的坚实制度。

长护险监管既是技术问题，也是价值问题。监管不是简单的“盯人查账”，而是把有限的公共资源用在最需要的人身上、把专业的服务送到最脆弱的个体面前。它既关乎基金安全和制度可持续，更关乎社会公平和公共信任。未来，随着制度从“试点”走向“常态”，监管必将成为牵引制度走向成熟的“硬杠杆”。而这，也将是衡量长护险能否真正发挥制度使命的关键尺度。

作者 | 廖藏宜 中国政法大学副教授、博士生导师