韩国的模式并非完美，但其核心设计理念和关键举措，对于正在转型升级中的中国慢病管理体系具有极强的参考价值。

基于韩国健康保险审查与评估院（HIRA）的报告、学术研究文献及其政策实践。

韩国慢病管理模式的四大核心借鉴点

一、支付机制改革：从“为治疗付费”到“为健康买单”

值得学习之处：将医保支付方式作为核心杠杆，精准激励医患双方，引导资源向预防和管理倾斜。

依据与精准分析：

韩国国民健康保险（NHI）推出的“高血压、糖尿病综合管理项目”最成功的一点，在于其设计了“管理费”和“共付额减免”这一组合拳。

1.对供方（医疗机构）的激励：

诊所或医院为登记在册的患者提供标准化管理服务（如定期随访、健康教育、用药指导），NHI会额外支付一笔独立的“慢性病管理费”。

这笔费用与药品、检查收入脱钩，直接补偿了医务人员在慢病管理上投入的时间和智力成本。

这从根本上改变了基层医疗机构的收入结构，使其有动力从“多开药”转向“管好病”。

2.  对需方（患者）的激励：

积极参与管理且达标（如定期复诊）的患者，其在门诊和药房的自付比例可从标准的30%-50%大幅降至10%-20%。

这种直接的经济优惠极大地提高了患者的依从性和主动性。

研究表明，这一措施显著提升了韩国高血压和糖尿病的治疗率与控制率。

对中国的启示：

我国医保支付改革可超越目前按项目付费和DRG/DIP在住院领域的应用，在门诊慢病领域大胆引入“按价值付费”。

试点推行“基层慢病管理打包付费”或“按绩效付费”，将管理效果与支付挂钩，同时探索对依从性好的患者减免门诊起付线或提高报销比例，形成双向正反馈。

二、 体系协同：以分级诊疗为基石的角色明晰化

值得学习之处：建立权责清晰、双向通畅的分级诊疗闭环，是慢病管理以落地的结构性保障。

依据与精准分析：

韩国的慢病管理主战场在私人开业的初级保健诊所，综合医院则定位于疑难重症诊疗。

其成功依赖于两个关键机制：

1.强制性的“守门人”制度：患者若非急诊，必须经由初级诊所医生转诊才能前往大型医院就诊，否则将面临医保报销比例下降的惩罚。

2. 清晰的职能分工：综合医院负责明确诊断、制定初始治疗方案和处理严重并发症。

一旦患者病情稳定，医院会将其转回初级诊所进行长期管理、常规配药和随访。

这个“上转-下转”的闭环确保了医疗资源的最高效利用。

根据HIRA数据，这种分工使韩国超过80%的稳定期高血压、糖尿病患者在基层诊所得到持续管理，有效避免了大医院的“战时状态”和资源的无效耗竭。

对中国的启示：我国极需通过医保支付差异化和行政手段，真正强化基层医疗的“守门人”地位。

关键在于赋予基层医生明确的权责，并建立信息化支撑的、顺畅的上下转诊流程。

让家庭医生团队有权力、有能力、也有动力承担起慢病患者“健康管家”的核心角色。

三、 标准化与信息化：实现管理质量的同质与可控

值得学习之处：通过国家统一的标准化路径与强大的信息平台，确保管理服务的质量和连续性。

依据与精准分析：

韩国HIRA制定了全国统一的高血压和糖尿病临床实践指南，这不仅是技术规范，更是与管理费用支付和绩效评估直接挂钩的质量标准。

医疗机构必须遵循结构化的随访路径、评估项目和干预措施，才能获得支付。

同时，韩国世界领先的国家健康信息平台实现了患者诊疗、处方和检查结果在不同医疗机构间的无缝共享。

这意味着，患者无论在大医院还是小诊所，医生都能获取其完整的健康档案，避免了重复检查，保证了治疗的连续性。

对中国的启示：

我国应加速推进国家慢病管理标准的落地与应用，并将其与绩效考核深度融合。

更重要的是，需要打破各级医疗机构之间的“信息孤岛”，建立以居民健康档案为核心的、真正互联互通的信息化平台。

这是实现精准管理、数据驱动决策和远程患者监护的基础。

四、 数据驱动的持续质量改进：让管理“看得见，管得着”

值得学习之处：利用集中的医保数据进行主动监测、评估与反馈，形成管理闭环。

依据与精准分析：

韩国HIRA不仅是支付方，更是国家级的质量监管与改进机构。

它通过分析海量的医保理赔数据，可以：

---主动识别风险患者： 系统能自动发现那些确诊后未登记管理、或长期未复诊、指标控制不佳的患者群体，并预警其主治医生进行主动干预。

---评估体系绩效：持续监测全国及各机构的慢病管理关键绩效指标（KPI），如血压/血糖达标率、并发症筛查率等，并发布年度报告。

---提供反馈与改进依据：将分析结果反馈给医疗机构，帮助他们识别自身管理的薄弱环节，驱动其进行内部质量改进。

这种基于真实世界大数据的监测-反馈机制，使得韩国的慢病管理体系成为一个能够自我学习和优化的“智慧系统”。

对中国的启示：我国拥有巨大的医保数据库，其价值远未得到充分发挥。

应学习韩国，建立国家级或区域级的慢病管理质量监测中心，利用数据洞察问题、评估政策效果、指导资源分配，从而实现从粗放式管理到精细化、循证化管理的跨越。

归纳总结：

对于中国的慢病管理师而言，韩国的经验告诉我们，成功的慢病管理绝非依靠单一措施，而是一场系统性的重构。

其核心在于：以医保支付改革为引擎，以稳固的分级诊疗为骨架，以标准化和信息化的融合为血脉，并以数据驱动的质量循环为神经中枢。

学习韩国，就是要学习其如何通过精巧的制度设计，将体系内各方的利益和努力，统一到“提升患者健康结局”这一最终目标上来。