医保智能监管药品走向常态化。

731个药品进入监管清单，医保药品使用监管愈发细化

近日，河南医保局就《河南省第三批智能监管规则》征求意见，731个药品被纳入《河南省第三批智能监管药品清单》，意见反馈截止至12月3日18时前。

在公告中，河南医保局称，发布河南省第三批智能监管药品清单、河南省第三批智能监管医疗服务规则，清单主要是基于医保基金监管的需要。

基于前述清单，定点医药机构可以将相关“事前”规则置于本机构智能提醒信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块；“事中”规则将用于医疗保障部门对医疗机构费用清单的日常审核；“事后”规则将用于医疗保障部门对医疗机构开展飞行检查、专项检查等工作。

以《智能监管药品清单》中的艾普拉唑肠溶片为例，国家备注为限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药；事中规则的逻辑为限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者；事中审核违规程度为明确。

也就是说，如果医疗保障部门在对医疗机构费用清单的日常审核中，一旦艾普拉唑肠溶片出现超医保支付范围的使用，医保将直接提醒并拒付。

事实上，在河南之前，今年来，3个多月的时间里，国家医保局共发布6批智能监管“两库”规则和知识点，共14625条（未去重），如，“药品区分性别使用”；“药品限支付疗程”；“药品限就医方式”等。

赛柏蓝此前梳理，2024版医保目录内共766个药品存在支付限制，分类型看，766个药品的支付限制主要分为：1、限制患者和适应症；2、限二线用药；3、限二级以上医疗机构；4、限支付保险；5、中药饮片部分。

显然，在国家医保目录药品报销限制的基础上，两库规则和知识点继续细化药品在临床使用时的医保支付条件。

国家医保局在公告第一批智能监管“两库”规则和知识点时已经提出，各地医保部门和定点医药机构可在国家医保局公布目录的基础上按规定程序进一步增补药品。

预计，河南之外，将有更多省份跟进更新智能监管药品清单。

医保智能监管锚定药品清单，全流程发现药品使用问题

随着医保基金监管的深入，清单式锚定监管重点成为重要手段。

11月3日，国家医保局发布《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》，明确在2025年12月底前，全国智能监管改革试点地区至少将50种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围；2026年6月底前，全国各省、自治区、直辖市及兵团医保局至少将100种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围；2026年12月底前，全国各级医保部门实现对重点监测易倒卖回流医保药品的智能监管全覆盖。　　

10月11日，国家医保局在“加强对定点零售药店药品“阴阳价格”监测处置”的通知中也提到，针对部分定点零售药店对医保非医保患者采用“阴阳价格”（歧视性价格）行为，以各地定点药店药品结算金额排名靠前或价格差异大的药品为重点筛查品种，发现问题线索。

更早之前，在《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》中，人血白蛋白、贝伐珠单抗、安宫牛黄丸等120个医保结算费用排名靠前的药品、耗材就已经被作为重点对象纳入监管。

医保基金监管的智能化必然伴随着监管的精准度提升。　　

总体来看，医保的智能监管是从药品费用的“支付方”角度进行监控，主要聚焦于与医保支付相关的行为是否合规、合理；而国家卫健委的重点监控，监管逻辑是基于药品的临床价值和使用合理性，从“使用方”（即医疗机构和医生）层面，进行干预；至于福建医保局的重点监控，评估的主要是销售额；上海的重点监控关注的是销售额较大的高价药品。