医保支付方式改革是深化医疗保障制度改革的核心内容，直接关系到医保基金的合理使用、医疗机构的行为规范以及患者的就医体验。当前，我国正在推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，其中 DRG、DIP、APG 和 VRG 是四种重要的支付模式。本文将全面解析这四种医保支付方式的定义、特点、优缺点及应用情况。

一、DRG（疾病诊断相关分组）

1.1 定义与原理

DRG（Diagnosis Related Groups）即疾病诊断相关分组，是一种将临床过程相似、资源消耗相近的住院病例归入同一个组进行打包付费的支付方式。其核心逻辑是 "分组打包，预付费"，即医保部门根据每个 DRG 组的权重和费率，预先计算出固定支付标准，医院收治患者后无论实际花费多少，医保都按这个固定标准支付。

DRG 分组主要基于患者的主要诊断和主要手术操作，同时综合考虑年龄、并发症、合并症、出院状况等因素，将成千上万的病例分成几百到上千个组。例如，"阑尾炎切除术，无并发症" 被分到同一个 DRG 组，医保规定这个组的付费标准是固定的。

1.2 发展历程

DRG 起源于 20 世纪 60 年代美国耶鲁大学的研究，20 世纪 70 年代末在美国新泽西州开始大规模应用。1983 年，美国国会修改社会安全法，将以 DRGs 为依据的医院预付费系统用于全部 Medicare 和 Medicaid 病人。

我国 DRG 付费改革始于 2011 年，北京市率先引入 DRGs 用于评价住院服务。2019 年 6 月，国家医保局确定了 30 个城市作为 DRG 付费国家试点城市。2022 年开始，我国启动 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划。截至 2023 年底，全国 190 个统筹地区开展 DRG 付费。

2024 年 7 月 23 日，国家医保局发布 DRG/DIP 付费 2.0 版分组方案，DRG2.0 版分组包括核心分组 409 组（较之前增加 33 组）、细分组 634 组（较之前增加 6 组）。按照计划，到 2025 年底，DRG/DIP 支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

1.3 优缺点分析

优点：

激励医院提高效率和控制成本：DRG 实行 "超支不补，结余留用"，医院有极强的动力去优化临床路径、减少不必要的药品和耗材使用、缩短住院天数。

促进医疗标准化：推动医疗机构使用统一的临床编码和标准术语，有利于医疗质量的比较和评价。

预算确定性高：对于医保部门来说，更容易进行精细化的预算管理和控制医疗费用的不合理增长。

与国际接轨：便于进行国际间的比较和交流。

缺点：

可能导致医疗质量下降：为了控制成本，医生可能减少必要的检查和治疗，影响患者的医疗体验和疗效。

限制新技术应用：出于费用考虑，医院可能会抑制新技术的采用，使得医疗领域的创新受到一定限制。

制定合理限价标准困难：因为每位患者的病情和个人特点存在差异，导致治疗方法、药物选择和费用都可能不同。

可能引发医院间恶性竞争：甚至出现拒收重症病人的情况，因为重症患者治疗成本高，容易导致医院亏损。

二、DIP（按病种分值付费）

2.1 定义与原理

DIP（Diagnosis-Intervention Packet）即按病种分值付费，是中国基于海量真实医疗数据自主研发的一种付费方式。它利用大数据优势，发掘 "疾病诊断 + 治疗方式" 的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位。

DIP 的核心逻辑是 "工分制，后结算"。每个病种组合都有一个固定的分值，年底或结算期结束时，医保部门会统计本地区所有医院的总分值，并结合医保基金预算，计算出每一分值值多少钱。医院的总医保支付额等于该医院的总分值乘以每分的金额。

2.2 发展历程

DIP 最早起源于江苏淮安，并逐渐向全国发散。2020 年 10 月，国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》，正式开展 DIP 改革试点工作。2021 年 12 月，全国 71 个 DIP 试点城市全面实现实际付费，覆盖参保人员约 3.19 亿人，占全国参保总人数的 23.4%。

截至 2023 年底，全国 192 个统筹地区开展 DIP 付费，26 个省份已实现省域内所有统筹地区全覆盖。2024 年 7 月 23 日，国家医保局发布 DIP2.0 版病种库，包括核心病种 9520 种，能够覆盖 95% 以上的出院病例。

2.3 优缺点分析

优点：

适应性更强，兼容性好：分组数量多，能覆盖更广泛的疾病类型和复杂的临床情况，特别适合在医疗技术水平、编码规范程度不一的地区初期推行。

操作相对简单，易于落地：直接利用历史数据形成分值，在改革初期不需要非常完美和标准的临床编码体系，降低了实施门槛。

天然形成区域总额预算："工分制" 的本质决定了最终支付总额不会超过预算，医保基金风险更小。

减少推诿重症患者：因为更复杂的病种分值更高，医院愿意收治重症患者，避免了 DRG 下医院可能因成本过高而推诿危重病人的情况。

缺点：

可能影响学科建设：DRG/DIP 支付模式下，为了过分追求 "医保结余"，会引导医生更加倾向在 "0.3/0.5-1" 之间思考，对于超过 1 的就不会带来结余，影响医院学科建设。

可能导致医疗服务不足：医院成本控制意识明显提高，可能过分追求医保结余，该做的项目和检查没有做，把本来一次可以治疗的疾病分解几次住院。

可能出现低标入院：DRG/DIP 付费模式下医院更加关注 "抢工分"，如果医疗服务能力不足，抢不到 "高点数 / 分值" 的病种，抢 "低点数 / 分值" 的病种，甚至低标入院 "造点数 / 分值"。

可能影响患者满意度：过分追求 "医保结余"，防范导致患者满意度降低，从而导致医院竞争力下降，患者流向变化。

三、APG（门诊病例分组 / 门诊支付分类）

3.1 定义与原理

APG（Ambulatory Patient Groups/Classification）即门诊病例分组或门诊支付分类，是以操作为基础，结合诊断对医院门诊病例进行分组的系统。组内患者具有相似的临床资源消耗，不同组间患者资源消耗量通过权重进行比较。

APG 分组需要以对疾病的操作和诊断编码为基础。根据是否有重要操作，APG 将门诊病例分为重要操作组、内科服务组、辅助服务组三大类。对于有操作的病例，继续按照部位、范围、目的、类型、方法、装置、医学专科、复杂程度进行细分组。

3.2 发展历程

1983 年，美国引入 DRG-PPS 支付住院病例医疗费用后，为了应对可能出现的住院服务转向门诊的情况，1989 年美国卫生财政局与 3M 健康信息公司签订合同，开发了门诊病人分组系统 1.0 版。3M 健康信息公司于 1992 年发布了 APG1.0 版，1995 年完成了 2.0 版，并在 2007 年发布了 APG3.0 版。

2000 年，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）基于 APG 开发出门诊患者付款分类 APC（Ambulatory Payment Classifications）支付系统，用于补偿急性门诊服务。

我国 APG 门诊预付制度仍处在探索阶段。2020 年，金华市启动 "门诊 APG 点数法 + 人头打包" 组合付费政策试点，2021 年在全市范围内推广。2022 年 3 月，《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》中提出，到 2023 年底全省所有统筹地区全面实施门诊按人头包干结合门诊病例分组支付方式改革。目前，烟台、大连、济宁等多个城市也已经开始 APG 支付改革试点。

3.3 优缺点分析

优点：

能够控制门诊医疗费用不合理增长：通过标准化支付控制成本、保障质量和提高效率。

促进门诊服务标准化：推动医疗机构使用统一的临床编码和标准术语，有利于医疗质量的比较和评价。

提高门诊医疗资源利用效率：当患者在单次就诊中接受多个治疗时采用 "折扣" 规则，即最高价值按 100% 的 APC 价值支付，其他治疗按 50% 支付，确保了资源有效利用和成本控制。

支持分级诊疗：通过门诊 APG 点数法和人头打包相结合的方式，激励基层医疗机构提供更好的服务。

缺点：

对编码质量要求较高：APG 分组需要准确的操作和诊断编码，对医院编码工作提出了较高要求。

实施初期可能面临医疗机构适应困难：医疗机构需要调整门诊服务流程和管理模式，适应新的支付方式。

需要完善的信息系统支持：APG 的分组和结算需要强大的信息系统支持，对医院信息系统建设提出了挑战。

可能增加管理复杂度：APG 分组数量多，管理和维护成本较高。

四、VRG（基于价值的支付 / 价值报销组）

4.1 定义与原理

VRG（Value-based Reimbursement/Group）即基于价值的支付或价值报销组，是一种将支付与患者健康改善程度而非服务数量挂钩的支付模式。其核心机制是支付方（医保 / 商保）基于患者健康改善程度而非服务数量结算费用。

VRG 模式通过风险共担机制重塑价值链：支付方将财务风险转移至服务方，激励医疗机构聚焦疗效；药械企业需证明临床价值；患者从被动付费转为价值获得者。南京 VRG 模式将功能状态作为康复分组依据，通过价值点数激励康复质量提升。

4.2 发展历程

基于价值的支付模式起源于美国，旨在解决传统按服务量付费模式下医疗费用快速增长但质量参差不齐的问题。近年来，随着医疗技术的发展和患者需求的变化，基于价值的支付模式在全球范围内得到越来越多的关注和应用。

在我国，南京率先探索 VRG 模式，将康复患者按功能状态分组，使支付精准匹配康复价值。目前，VRG 模式在我国仍处于探索阶段，但已经在康复医疗、慢性病管理等领域取得了一定的成效。

4.3 优缺点分析

优点：

激励医疗机构提高服务质量和患者疗效：通过将支付与患者健康改善程度挂钩，激励医疗机构提供更高质量的服务。

降低医疗成本：南京 VRG 模式使支付精度提升 40%，医保基金使用效率提高 25%。德国 Kaia Health 案例显示，基于价值的支付模式可降低 81% 的成本。

促进医疗服务创新：鼓励医疗机构和药械企业开发和应用更有效的治疗方法和技术。

实现医患保三方共赢：通过价值点数激励康复质量提升，使患者获得更好的治疗效果，医保基金得到更有效的利用，医疗机构获得合理的回报。

缺点：

实施复杂：需要建立完善的疗效评估体系和数据收集系统，实施难度较大。

需要完善的疗效评估体系：需要制定科学合理的疗效评估指标和方法，确保评估结果的客观性和公正性。

可能增加医疗机构财务风险：医疗机构需要承担一定的财务风险，如果患者疗效未达到预期，可能影响医疗机构的收入。

可能引发 "撇奶油效应"：医生可能倾向选择预后良好的患者，而回避病情复杂、预后不确定的患者。

五、四种支付方式的比较与展望

5.1 四种支付方式的比较

5.2 未来发展趋势

从单一支付向多元复合模式演进：未来医保支付方式将更加多元化和个性化，根据不同的医疗服务类型和患者需求，选择最适合的支付方式或组合。

从 "按项目付费" 向 "按价值付费" 转变：支付方式将更加注重医疗服务的质量和效果，而非仅仅关注服务数量。

技术驱动的支付方式创新：随着大数据、人工智能、区块链等技术的发展，支付方式将更加智能化和精准化。

强调多方协同：未来的支付方式改革将更加注重医保、医疗、医药三方协同，形成合力推动医疗保障制度改革。

5.3 政策建议

因地制宜选择支付方式：各地应根据当地的医疗资源状况、经济发展水平、人口结构等因素，选择最适合的支付方式或组合。

加强配套制度建设：完善医疗服务价格形成机制、医疗机构考核评价体系、医保基金监管制度等配套制度，为支付方式改革提供有力支撑。

推进信息系统建设：加强医保信息系统、医院信息系统、区域卫生信息平台等建设，为支付方式改革提供技术支持。

加强人才培养：培养一批既懂医疗又懂医保、既懂管理又懂技术的复合型人才，为支付方式改革提供人才保障。

注重改革的系统性和协同性：支付方式改革应与医疗服务体系改革、药品供应保障制度改革等其他医改措施相协调，形成改革合力。

六、结论

DRG、DIP、APG 和 VRG 是四种重要的医保支付方式，各有其特点和适用范围。DRG 和 DIP 主要适用于住院服务，APG 主要适用于门诊服务，VRG 则适用于各类医疗服务，特别是康复、慢性病管理等领域。

这四种支付方式各有优缺点，DRG 标准化程度高但可能影响医疗质量，DIP 适应性强但可能导致医疗服务不足，APG 能有效控制门诊费用但对编码质量要求高，VRG 能激励质量提升但实施复杂。

未来，医保支付方式将更加多元化和个性化，从 "按项目付费" 向 "按价值付费" 转变，更加注重医疗服务的质量和效果。各地应根据当地实际情况，选择最适合的支付方式或组合，加强配套制度建设和信息系统建设，推进支付方式改革向纵深发展。

通过不断完善医保支付方式，我们可以更好地发挥医保基金的杠杆作用，引导医疗机构提供更高质量、更有效率的医疗服务，实现医保、医疗、患者三方共赢，为人民群众提供更加公平、可及、高效的医疗保障服务。