5月23日国家医保局发布了第十二批智能监管「两库」规则和知识点的公告，这一次的规则目标直指「药品限适应症」，且只涉及「消化道及代谢方面药物」，估计后续会很快发布其他药品类别中限适应症的药品的监管规则。

先来看一下官方给出的定义，「以医保基金审核结算为中心节点，划分为事前提醒、事中审核、事后监管」。

早在23年9月，医保发布了《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号），文件要求深化全国医保信息平台「智能监管子系统」应用，布局智能监管体系。

5月13日，国家医保局发布了《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》的通知（医保发〔2026〕11号），文件中详述了「智能监管」相关内容：

——完善事前事中事后全流程智能监管体系，推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管「三道防线」建设，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应。强化「两库」在事前事中事后全流程应用，完善事前、事中、事后有效衔接工作机制，定期总结收集医药机构端事前提醒、经办端事中审核中形成的成熟有效规则和知识点，经研究论证及时纳入「两库」，积极推进超量开药智能监管事前提醒工作，适时将事后监管中成熟适宜规则推送到事前、事中，以事后监管赋能事前提醒和事中审核。

接下来，以「两库」规则和知识点为例展开说明如何实现「智能监管关口前移」。

2022年医保印发了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》的通知（医保发〔2022〕12号），指出——知识库是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合；规则库是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合。

之后，每发布一批智能监管「两库」规则和知识点，均要求各省级医保部门要及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统「两库」进行动态更新；而定点医药机构可以将智能监管「两库」置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块（如图所示），对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在「萌芽」阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

图1  智能监管关口前移

这里以25年8月发布的第六批智能监管「两库」规则和知识点举例说明：第六批的规则「药品限支付疗程」，对应知识点明细30个/代码1147条，即以通用名计30个药品、对应不同厂家药品代码数量合计1147条，在2025版《国家医保药品目录》发布后修订为29个药品/1170条药品代码。

表1  智能监管「两库」规则

截至2026.5.31，国家一共发布了十二批智能监管「两库」规则和知识点（如表所示），与药品相关的均作了颜色标注，尤其以今年4月、5月发布的均与药品相关，且第十二批「药品限适应症」规则公布的药品类别仅涉及消化道和代谢方面药物。

其实，除了定期公布「两库」规则和知识点，国家关于智能监管方面的部署正陆续铺开，选择定点医药机构进行试点，推进地方医保经办智能审核，以及「超量开药」场景实操等。

试点定点医药机构智能监管

25年4月发布了《关于开展智能监管改革试点的通知》（医保办函〔2025〕40号） ，然后根据各地定点医药机构报名、筛选情况，于同年7月公布了《关于公布智能监管改革试点地区和试点单位的通知》（医保办函〔2025〕59号），确定试点地区92个（其中天津、河北、山东、海南、贵州、青海、宁夏为全省域范围内试点）、试点定点医药机构359家。该试点用意之一：推动国家局公布公开的「两库」在定点医药机构自建事前提醒系统中落地应用，将参加试点的定点医药机构建设成为国家医保局「两库」开发建设、公布公开的「试验田」，以及自查自纠的「标杆」。

试点地方医保经办智能审核

25年11月发布了《关于开展医保经办全流程智能审核试点工作的通知》（医保办函〔2025〕86号），加强医保经办全流程智能审核应用，推动医保经办智能审核规则库、知识库与模型库建设，加强经办审核向事前事中前移，提升经办审核能力，推动智能审核迈向新水平，实现经办工作提质增效。国家医保局确定北京市、天津市、河北省、辽宁省、浙江省、湖南省、重庆市医疗保障局为试点单位，开展医保经办全业务流程智能审核试点工作。通知显示按照工作部署国家局预计于2027年总结相关省份试点工作情况，梳理优秀经验，全国推广。

试点「超量开药」场景智能监管实操

25年11月发布了《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》（医保办函〔2025〕85号），依托全国统一医保信息平台，建立健全「超量开药」问题智能监管筛查预警规则，推动监管关口前移。全国智能监管改革试点地区至少将50种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。虽然官方未公开「第一阶段重点监测50种易倒卖回流医保药品清单」，不过各种流传版本显示，倒卖需求量高、获利空间大的部分原研药是「回流药」的重灾区。

「超量开药」智能监管+追溯码重复结算疑点核查+《处方药网络零售合规指南》（药监综药管函〔2026〕282号），同时推动患者端扫码科普形成社会监督，真正达成「回流药」监管闭环。

医保经办「事中审核」，结合医保意在赋能定点医药机构及药企的「医保基金即时结算」（医保办函〔2025〕82号），要求「各地（医保局）要进一步规范即时结算流程，利用信息化手段，提高即时结算效率，压缩结算周期，在定点医药机构申报截止次日起不超过20个工作日拨付结算资金」，推测大概率存在不少审核疏漏，所以还需要通过专项整治、飞行检查等「事后监管」进行查缺补漏。

随着智能监管「两库」规则和知识点的陆续发布，药企产品推广在临床终端使用场景将无法通过擦边走医保报销。目前试点推进的「智能监管关口前移」，将很多不予医保报销的用药场景直接在医师处方环节即予以锁定或提醒警示。