罚没金额163.5亿元、被查28万家、追责人数13万。

冷冰冰数据的背后，是医疗机构命门上的滚烫感受。

这是2026年上半年医保这位严厉的“甲方爸爸”，给出的总账。

“驾照式记分”截住了一声的处方、四不两直的飞检，拉网到每一个死角。

各大医疗机构走到了岔路口，是主动退出医保还是被动出去？一念之间，可能结果天差地别。

医保监管进入新时代

2026年5月，国家医保局印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026—2030年）》，文件指出，用五年时间，织一张宽严相济、标本兼治、立体多层的监管大网。

让全周期、全覆盖、全链条，落入实际工作之中。

七个全覆盖是值：全国所有统筹地区，不论机构大小、性质、类型，不管什么险种、什么场景，统统纳入检查视线。

国家飞检每年覆盖所有省份，五年扫遍所有地级市；省级飞检每年覆盖全省地市（区县），五年不留一个县。市县两级要在五年内把辖区内所有定点医药机构和经办机构都要过一遍。

2026年刚开年，国家医保局发文要求各地“减存量、遏增量”，把专项整治放在首位。年度飞检盯紧基金风险高、住院率高、支付异常的地区。

骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔为重点领域。药品追溯码全面上线，倒卖回流药的产业链被央媒曝光。

技术手段越发先进，“人工智能+监管”写进文件，基于“一病一档”探索与DRG/DIP匹配的单病种模型层出不穷。

2025年全年，全国追回医保基金342亿元，查实欺诈骗保机构1626家，公安侦办案件3776起，抓了10357人。“十四五”期间，累计追回1182亿元，处理定点医药机构近188万家。

“驾照式记分”让监管模式从管机构，到管到每位医生，甚至每张处方笺。每年12分，扣满就暂停执业、严重违规直接出局。上半年全国已累计记分5.4万人次，暂停支付资格324人，终止支付资格166人。

主动退出是体面离场还是无奈止损？

医保严监管之下，越来越多的机构开始主动提出解除医保服务协议。战略转型也好，割肉离场也罢，每家都有自己的思量。

2026年上半年，大连227家解约机构里80家选择主动离场。鄂尔多斯136家解约机构，主动申请退出的占113家。

从南到北，退出潮在不断上演。

医疗行业资深专家李雷（化名）告诉健康凯歌：“退出的机构以民营中小医疗机构、单体药店、小型连锁。之前有医保就能躺赚的日子，一去不复返了”

一是，兜不住合规成本。医保智能监管系统，仅上半年系统就发出5562万条预警，涉及金额128亿元。

药品追溯、串换严查这些常态化动作，对系统改造、人员培训、流程建设提出硬要求。对单体药店和小型诊所来说，账都算不过来。

二是，大量的机构，选择主动"去医保"，开始向自费市场转型。很多民营医院算了笔账，与其绑在医保的低利润、强约束上，不如甩开膀子做自费。

骨科康复、运动医学、疼痛管理、高端体检、医美、眼科、口腔、辅助生殖，这些领域客户需求比较多，定价灵活、利润高，反而打开了一定的空间。甚至很多公立大三甲医院，也纷纷杀入这些领域。

三是，DRG/DIP落地把之前的老路彻底堵死了。按项目付费时能靠多开检查、多开药赚钱，按病种付费后这种模式彻底失效。没有精细控费、根本适应不了新规则，不退出就是纯亏。

这里需要特别注意，主动解约，不代表以前的旧账就一笔勾销了。医保部门明确，申请退出时可以结合历史履约情况同步开展核查。

以前违规挪用的基金该退退，该罚罚，主动退出只是切断后续合作，绝对不是护身符。

监管利剑下的被动清退

主动退场的还算留有一些体面，那些被直接清退的，根本没有缓冲、不留情面，甚至有些还面临罚款和处罚。

有时候，医保定点单位对民营医院来说，可能是引流阀门，是专业的信任背书。牌子一摘，患者不再享受医保报销，门诊量大概率出现大幅下跌。

乐平天湖医院，一家规划千张床位的二甲民营医院，3月31日被当地医保部门通报查实违规，4月1日起解除协议。第二天，医院直接发了全员解聘书——315名医护人员，一天之内全部走人。从定点到停摆，一夜之间。

连锁反应已经开始，河南孟州一家开了二十多年的老医院，被取消资格后一个月申请停业。济南中德骨科医院，经营了18年，官宣暂停。浙江衢州宸健骨伤医院进了破产清算，甘肃创伤骨科停业，柳州贰运白沙医院资产被法院查封。一批多年老牌民营机构接连倒下，行业出清速度加大。

骨科曾经是民营医疗优势创收的赛道，客单价高、利润厚，谁都想挤进来。但这轮整治中，骨科是重点整顿领域。一批骨科专科医疗机构正在寻找出路。

被清退的时候都是直接下通牒。一是骗保必惩罚。根据《五年行动计划》，虚构住院、伪造报告、编造病历、开假处方，踩了红线，协议立马解除。

2026年内蒙古某市13家机构因虚构住院、串换项目被集体清退；广东中山10家被摘牌；深圳全年取消了113家的定点资格。

二是实行动态清零政策。多地医保部门执行动态清退，长期零结算、逾期不续签、经营数据达不到考核标准的，照样被终止协议。

而对合规医疗机构而言，被清退机构释放出的市场需求正在被重新分配。那些真正重视医疗质量、合规经营的机构，反而获得了更大的发展空间。

“去医保化”也在成为一条新路。部分民营医院开始探索与商业保险公司合作开发专属健康险产品、对接企业补充医疗保险、探索“医保+商保”混合支付模式。

2026年，国家层面明确支持商业健康保险与基本医保衔接互补，探索“医保+商保”一站式结算。首版商保创新药目录已纳入19种药品。当医保支付收紧，商业保险正在成为医疗机构的“第二支付方”。

严监管时代的生存法则

医保严监管是一场持久战，学习、理解、改变并且适应“新政策”，是生存下去的不二法门。

2026年上半年，全国自查自纠退回医保基金72亿元，占追回医保基金的44%。传递的信号非常明确：主动纠错比被动挨打代价小得多。

国家医保局定期向定点医药机构推送高频违规清单、疑点数据，引导机构主动自查自纠。那些积极响应、主动退回违规资金的机构，往往能从轻处理。

事前提醒系统免费向全部定点医药机构开放，在结算前端自动识别、实时预警各类违规操作。智能监管“两库”建设日臻完善，目前涵盖规则88类、知识点24.7万条。

技术手段监管之下，违规不被发现的概率几乎为零。合规就是进入市场的“门票”，哪家机构投入早、投入足，能获得先发优势。

“去医保化”是让大家不要都押在医保上。特色专科、高端服务、商业保险合作，多元化的支付来源，才是护城河。

2026年政府工作报告明确提出，健全多层次医疗保障体系。医保个人账户购买商业保险的政策逐步放开，医保之外的市场空间正在被政策有意识地打开。

2026年，医保严监管进入深水区。清有清的道理，退有退的理由。

正如李雷所言：“监管出清的是落后产能，群众医疗需求仍持续存在，而且有越来越旺盛的趋势”。谁能适应新规则、找个新路径，谁就有更广阔的天地。

医保定点资格，正在回归本质。在这个“监管到人、追责到人”的新时代，每家机构，每个人都要思考，凭什么给咱医保资质？得到了又要怎么保住它？