5月1日，上海在公立医院悄悄改了一条规则。

　　

第11批国采品种，同通用名定额报销。

　　

不管你选集采中选药还是原研药，医保都按中选价封顶，超出部分患者自己掏。

　　

272家企业、453个产品，一夜之间进入新规则。

　　

到今天，已经满三个月。

　　

上海局当初的态度是三个字：看看效果。

　　

十五五规划里那句以中选价格为基准确定医保支付标准，我想也是意味深长。

　　

但上海的经验同时说明了一件事：定额报销要铺向全国，没那么简单。

　　

01 | 三个月，上海跑出了什么

　　

三个月下来，三个变化值得记下。

　　

变化最先出现在社区医院。

　　

过去，为了完成集采用量指标，很多医院不敢让医生开原研药。

　　

尽管国家局反复强调可以使用，但到了执行层面，一刀切停用的情况并不少见。

　　

基层医疗机构采购非中选药品比例不作要求。

　　

翻译一下，就是社区医院想买原研药就买，不用看指标脸色。

　　

社区从不敢配到按需配，这一步比想象中快。

　　

听药企负责社区的同事反馈，新政之后，品规补充了，尤其是三高领域。据说挂号量也跟着涨了。

　　

第二，患者选择分化了。

　　

一部分患者愿意为了长期形成的用药习惯、品牌认知和用药感受继续选择原研药；支付能力较弱的患者，则可能转向集采中选药品。

　　

至少目前的观察来看，既没有出现之前猜测的原研药大卖或崩盘的现象。

　　

选择权交出去之后，市场自己长出了分层。

　　

不过患者确实有了选择权。但代价也实实在在。

　　

降脂药美百乐镇，普伐他汀的原研药，一盒44.39元。

　　

新政后医保只报销6.44元，剩下37.95元全部自费。

　　

而集采仿制药最低4.95元一盒，几乎全报。

　　

地诺孕素片的原研药唯散宁更夸张，428元一盒，新政前自付约158元，新政后自付飙升到410元，医保只报销约18元。

　　

一年算下来，慢病患者选原研的自付差额可能多出几百到几千块。

　　

上海能跑通，有一个前提：消费水平高，自付意愿强。

　　

患者愿意为品牌溢价买单，原研药才有院内市场空间。

　　

换到中西部城市，同样的药，每月多掏几十块，反应可能完全不同。

　　

定额报销没有让原研药变贵，它只是把医保替你付品牌溢价这件事，从看不见变成了看得见。

　　

这是一场用453个产品做的全国最大规模支付意愿测试。

　　

02 | 国际上是怎么做的？

　　

同通用名药品存在价格差异，并不是中国独有的问题。

　　

德国、日本和中国台湾地区，都在原研药、仿制药、临床价值和医保支付之间寻找过平衡。

　　

 

 

德国先做价值分流。

　　

没有附加价值的药品，进入参考价格组，同组设置一个医保报销上限。

　　

日本保留了一定的价格梯度。

　　

原研药专利期届满后，支付标准只做较小比例下调；首仿药的支付标准上限，通常为原研药的60%或70%。

　　

2014年又引进了价格带，支付标准根据市场实际交易价格在区间内联动。

　　

中国台湾地区则同时设置价格上限和降幅保护。

　　

这三套制度并不完全相同。但共同点很清楚：

　　

在仿制药质量被充分验证之前，原研药的支付标准客观上高于仿制药。

　　

附加价值、市场竞争程度、实际交易价格和调整幅度，都可能进入支付标准的形成过程。

　　

这也解释了一个问题，为什么我们的同通用名同一支付标准推起来格外小心。

　　

用支付手段去拉平价格，价格是拉平了，但患者心里的认知差距还在。

　　

价格可以先并轨，临床信任却不会自动并轨。

　　

03 | 会推到全国吗

　　

我想信号已经足够密集。

　　

2019年1月，国办《国家组织药品集中采购和使用试点方案》首次提出：以中选价格为基础探索医保支付标准，按通用名制定，价差大的品种2～3年渐进调整到位。

　　

2021年2月，国办发〔2021〕2号文：原研药、参比制剂、过评仿制药，同一通用名同一支付标准。

　　

此后按原计划，2024年底所有医保药品都该有自己的支付标准。这个目标落空了。说明阻力真实存在。

　　

4月14日国办发文，明确发挥医保支付标准对药品价格形成的引导作用。

　　

十五五规划直接写入以中选价格为基准确定医保支付标准。进一步成为市场关注的政策方向。

　　

到了8月下旬，市场开始流传国家局《药品支付标准征求意见稿》即将发布。

　　

但广东的前车之鉴值得留意。

　　

2021年广东率先对第四批集采品种统一支付标准，结果2023年10月一纸通知叫停，恢复原来的管理方式。

　　

推不动的原因不复杂，支付标准统一了，但医院端的采购限制没放开。

　　

医院还是被集采完成率考核卡着脖子，不敢真的让患者去选原研药。

　　

患者自付增加了，选择却没增加，投诉自然来。

　　

上海做对了一点：支付标准和采购松绑同步推。

　　

社区医院可以自由配备非中选药，患者的选择权才真正落地。

　　

说白了，定额报销想跑通，得两条腿走路。

　　

一条是支付标准，一条是采购放开。只迈一条腿，走不远。

　　

中国医疗保险2021年有篇文章分享了DRG和支付标准两个政策工具的协同的想法。借一下里面的一张图。

　　

 

　　

在公立医院内部，用药影响还叠加了红黄标和DRG医保支付方式改革。

　　

红黄标政策（化学药1.8倍标黄、3倍标红）与定额报销政策，均主要针对集采未中选的高价药物。

　　

前者划定价格的上限，如果价格被预警，医院限制采购。

　　

后者则给出指导价引导高价药阶梯降价至合理红线内。

　　

上海能干成的事，放到全国其他地方，未必能直接抄作业。有两道关：

　　

第一是系统能力，把医保从按比例报销直接切换到定额管理，这可不是电脑里改个数字那么简单。这背后涉及到极其庞杂的编码调整、系统重构和成本重新测算。

　　

第二关是叫人性和钱包。

　　

上海的患者整体消费力强，一部分人可以为了品牌、用药习惯和主观体验承担差价。

　　

到了中西部地区，同样的差额可能引发完全不同的反应。

　　

所以更可能的路径是分批推进。先从11批品种开始，再覆盖前几批。

　　

经济发达省份先跟上，中西部后跟进。

　　

给2-3年过渡期，让支付标准慢慢靠向中选价。

　　

04 | 谁受益，谁最难

中选仿制药的利好逻辑未变。

　　

上海明确不因使用中选药品而核减DRG/DIP支付标准及医疗机构总额预算指标。

　　

读起来有点难懂，其实回答的是院长的某种担心：

　　

今年使用集采药品，把全院医保费用降下来了，明年的DRG/DIP支付标准和总额预算，会不会也跟着往下调？

　　

如果干得越好，下一年的预算越少，医院使用中选药品的积极性就会被削弱。

　　

上海的表态，首先是给医院吃下一颗定心丸，也间接稳定了中选企业对采购量的预期。

　　

原研药获得的是另一种机会。

　　

医院入口有所放开，但医保不再为高价部分兜底。

　　

接下来，企业必须回答一个问题：

　　

你的产品为什么值得患者多付这笔钱？

　　

答案可能来自品牌，也可能来自学术、临床证据、用药稳定性和患者获益。

　　

但如果价差越来越大，仅靠原研身份，很难长期维持市场。

　　

部分药企人员已经把重心瞄准大三甲的新患者。首诊在哪里，教育就在哪里。

　　

社区医院放开原研药配备是意外收获，但不是核心战场。

　　

当然还有零售药房。便捷和品种齐全是竞争力。

　　

接下来就看品牌力了。不过或早或晚还是要过适度调价这道关。

　　

境最难的，是没有中选、又没有品牌溢价的仿制药。

　　

最后谈一下商保。

　　

当基本医保把支付上限定在中选价，支付标准以上的差价，就成为多层次保障可能承接的部分。

　　

个人觉得，这部分的溢价保障将是商保巨大的机会。

　　

05 | 看看效果

2019年集采启动时，行业关心的是：药价能不能降下来？

　　

七年之后，问题变成了：医保为哪些价值买单？

　　

当中选价成为支付标准，医保就不只是报销方，也开始参与药品价格形成。

　　

医保保的是有效、可及、可负担的基准治疗，超出部分再由临床价值、企业定价和患者选择共同决定。

　　

丰俭由人，前提是原研药要解释溢价，医院要真正放开选择，患者要承担差价。

　　

所以，上海三个月的意义，不是原研药卖了多少，而是它正在试探：

　　

中国医保支付，能否从同通用名一个价，走向基准支付、价值分层、动态调整？

　　

全国如果跟进，复制的不会只是上海的一个数字，而是一套新的药品价格秩序。

　　

上海局说看看效果。

　　

他们看的，其实是一个更大的问题：

　　

当医保不再为所有品牌溢价兜底，市场能不能回答什么值得付、谁来付、付到哪里。

　　

参考资料：

1. 国务院办公厅. 关于健全药品价格形成机制的若干意见. 2026-04-14.

2 上海市医疗保障局. 关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知

3. 国家医疗保障局. 全民医疗保障"十五五"规划.

4. 任磊, 谢金平, 杨伊凡, 等. 典型国家和地区原研药医保支付标准设计对我国的启示[J]. 中国卫生政策研究, 2024, 17(8): 65-71

5. 程文迪, 石瑛, 王海银. 集采背景下非中选原研药价格治理的现实困境与优化路径[J]. 中国医疗保险, 2026(6): 80-87

 

6. 唐迪, 丁锦希, 陈烨, 等. 医保支付标准与DRG/DIP支付协同推进机制研究[J]. 中国医疗保险, 2021(3): 38-42.