DRG/DIP支付方式改革是我国医保支付制度现代化的核心举措，在规范医疗机构诊疗行为、遏制医疗费用无序增长、压缩过度医疗空间等方面发挥了关键作用，对控制医疗机构次均医疗费用具备极强的约束效力。但随着人口结构变化、就医需求迭代、医保基金收支格局调整，传统以“费用管控”为单一核心的DRG/DIP支付模式逐渐显现结构性矛盾，原有运行逻辑已难以适配医疗、医保、公共卫生协同发展的新要求，亟需跳出“调费率、降点值”的传统控费思维，通过支付逻辑的系统性重构，实现医保协同、价值医疗、健康治理的多重突破。

一、现行DRG/DIP支付模式的结构性矛盾与现实困境

当前DRG/DIP支付体系的核心痛点，是单一控费逻辑与复杂医疗健康需求、基金收支失衡、医疗机构可持续发展之间的不匹配，各类矛盾随市场环境变化持续放大，集中体现在三个维度。

一是 基金收支失衡引发的支付通缩压力常态化。近年来，人口老龄化加剧、疾病谱转型升级推动就医患者人数持续增长，DRG/DIP覆盖诊疗服务量逐年攀升。与此同时，退职人员占比持续上升、经济增速放缓等因素导致医保基金收入增幅持续下滑，区域医保总额预算的收支缺口不断扩大。在传统管控模式下，医保基金的风险分担机制单一，超支压力几乎全部传导至医疗机构，为守住基金安全底线，通过下调DRG费率、压低DIP点值的“通缩式控费”成为常态化操作，支付标准持续收紧，医疗机构合理诊疗的成本难以被足额覆盖。

二是 医疗机构陷入双向承压的经营困境。现行模式将医保基金超支风险完全转嫁至医院，使得医疗机构同时面临“医保基金穿底风险”和“自身经营亏损风险”的双重挤压。一方面，费率、点值持续减法式调整，让规范诊疗、收治疑难重症患者的医院极易出现医保结算亏损；另一方面，部分机构为规避亏损出现推诿重症、分解住院、降低服务质量等逆向行为，既损害患者就医权益，也制约了医疗机构高质量发展。这种“重控费、轻激励、重约束、轻协同”的模式，彻底固化了医院“多治病、多亏损”的畸形发展逻辑。

三是 医疗与医保、公卫体系协同割裂。长期以来，医保部门聚焦基金收支管控、卫健部门聚焦医疗服务与公共卫生管理，形成“两张皮”的治理格局。医保支付规则仅针对诊疗服务付费，未衔接公共卫生健康管理、慢病干预、疾病预防等前端工作，激励机制完全围绕“诊疗服务量”设计，倒逼医疗机构专注于疾病治疗，忽视健康干预、慢病管理、康复护理等源头防控工作，无法实现“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的转型，医保控费也陷入“末端堵漏、源头失控”的恶性循环。

二、核心变革思路：摒弃控费减法，推行价值导向支付加法

针对现行模式的结构性弊端，改革无需持续在费率、点值等技术指标上反复做减法，而是聚焦支付逻辑、治理体系、激励导向做系统性加法，打破单一费用管控思维，构建“总额整合、分工协同、绩效赋能、健康导向”的全新DRG/DIP支付体系，实现基金可持续、医院可发展、群众得健康的多方共赢。

（一）整合经费预算，重构区域卫健基金总额管理体系

打破医保基金与公共卫生经费割裂管理的现状，推动区域医保总额预算与公共卫生专项经费深度整合，建立统一的区域医疗卫生总基金池。将原有分散的诊疗付费经费、疾病预防、健康体检、慢病管理、妇幼保健、老年健康服务等公共卫生经费统筹归集，不再单独设置医保诊疗费用刚性总额管控指标，而是以区域居民整体健康需求为核心，统筹分配医疗卫生资源，从源头解决“重治疗、轻预防”的资源错配问题。

通过经费整合，将医保支付的管控端口从“单次诊疗费用”前移至“全周期健康成本”，鼓励医疗机构通过前端健康干预、慢病规范管理、疾病早筛早治，减少重症、复发、住院人次，降低整体医疗费用支出，以主动健康管理替代被动费用管控。

（二）理顺部门权责，破解医保协同壁垒

重塑医保与卫健部门的分工体系，彻底打通“两张皮”治理痛点，构建“卫健统筹、医保监督、绩效闭环”的协同机制。明确卫健主管部门负责区域医疗机构整体医疗卫生经费的预算分配与资源统筹，依托行业管理优势，结合区域人口结构、疾病谱、医疗资源布局、健康管理需求，科学统筹诊疗服务、公共卫生、健康管理的经费配比，优化区域医疗资源配置，避免经费使用碎片化、同质化。

医保部门退出直接的预算分配与微观控费干预，聚焦基金监管、绩效考核、结果监督核心职能，重点核查经费使用合规性、诊疗服务规范性、基金使用效率、群众健康获得感，不再单纯以基金结余、次均费用降幅作为核心考核指标，实现“专业的人做专业的事”，解决医保控费与行业发展、健康管理脱节的问题。

（三）建立健康导向的DRG/DIP绩效评价机制

彻底颠覆传统以费用控制、服务数量为核心的结算激励逻辑，重构DRG/DIP绩效评价体系，将考核核心从“控费成效、诊疗人次”转向居民健康结果、疾病防控成效、医疗服务质量、患者满意度。在结算权重中，大幅增加慢病规范管理率、疾病早诊早治率、住院复发率、重症发生率、人均医疗负担降幅、公共卫生服务覆盖率等健康类指标权重。

通过绩效杠杆实现差异化支付：对积极开展健康管理、有效降低区域重症发病率、减少无效住院、提升居民健康水平的医疗机构，给予经费奖励；对重治疗、轻预防，过度医疗、慢病管理缺失，导致区域医疗负担居高不下的机构，适度扣减结算额度。以正向激励替代单向约束，彻底扭转医院经营逻辑。

三、变革核心价值与实施成效

本次支付方式变革的本质，是从“基金管控型支付”向“健康价值型支付”的根本性转型，通过支付逻辑重构，破解多重行业痛点，形成长效治理效能。

一是 化解基金与医院的双向压力。不再通过简单压缩医疗机构支付额度平衡基金收支，而是通过公共卫生与医保经费整合，从源头减少重大疾病、重复诊疗带来的无效基金消耗，实现基金收支的结构性优化，既守住医保基金可持续底线，又缓解医疗机构经营亏损压力，避免“医保穿底、医院亏损”的双重困境。

二是 实现医疗医保公卫深度协同。通过部门权责重构、经费统筹、绩效联动，彻底打破部门壁垒，让医保支付政策贴合医疗行业发展规律、贴合公共卫生服务需求，形成“医保引导、卫健统筹、医院落实、惠及群众”的闭环治理体系。

三是 推动医疗机构发展模式迭代升级。通过健康导向的激励机制，引导医疗机构彻底摆脱“多治病多创收”的传统路径，主动下沉健康服务、强化慢病管理、推进疾病预防，逐步实现从“治病机构”向“健康管理主体”的转型，契合我国医疗卫生事业高质量发展的核心方向。

四、总结

现行DRG/DIP支付的核心矛盾，并非支付标准过高，而是支付逻辑与健康治理目标不匹配、管控方式与行业发展规律不适配、部门协同与体系治理要求不契合。单纯依靠费率、点值减法控费，只会加剧医患保三方矛盾，难以实现长效可持续发展。唯有通过支付逻辑加法改革，整合经费资源、理顺部门权责、重构绩效体系、锚定健康结果，才能真正实现医疗资源精准配置、医保基金稳健运行、居民健康水平持续提升的多方共赢，推动医保支付改革从“被动控费”走向“主动赋能”。