医疗、医保、医药“三医联动”，合力解决老百姓看病难、看病贵难题，已经是全民共识，但在具体实施路径上一直是仁者见仁，智者见智，众说纷纭，莫衷一是。改革推进到今日，医保与医疗之间在目标取向和价值取向上依然没有形成共识，更多地保持着一种非合作博弈的状态。

如何扭转目前这种局面？作为一位曾经的医保工作者，谈一点个人的粗浅认识，是非对错，自由他人评说。

一、非合作博弈的现实表现

所谓博弈，就是利益相关方为了各自利益而进行的策略选择。利益相关方在博弈过程中是选择合作还是竞争（或对抗），取决于参与博弈的各方能否实现价值目标的激励相容。如果博弈策略是激励相容的，则利益相关方选择合作就是一种理性选择，反之则反是。

作为医疗服务需求方代表的医保机构与作为医疗服务供给方代表的医院，显然在医疗服务行为中扮演着十分重要的博弈角色,但医保机构背后的参保患者以及医疗行为的具体提供者——医生与其各自的代理人——医保机构和医院的目标取向和价值取向并不同一，因此表面上的两方对阵其实是四方博弈。正因如此，才有了“医改”是一个世界难题的说法。

在现阶段，医保的主要目标是保证医保基金的收支平衡可持续，医院的主要目标则是在医保基金的分配上尽量争取更多份额，医生的主要目标是更好地实现个人的医疗服务价值（包括收入、美誉度等等），而患者的主要目标更多是尽量少花个人的钱获得更多更好的医疗服务。由于现行的制度设计没有实现博弈四方的激励相容，形成不合作博弈的局面也就势所必然。

现阶段，医保部门一般都采取在总额预算基础上的以按病种付费（包括按病种分值、点数法、DRGs等）为主的多元复合式费用支付方式。具体的实施过程大致分为如下几步：

一是预算当年医保基金收入总量；二是在各定点医院分配年度医保基金控制额度；三是按月或按季预拨一定数额的医保基金；四是次年初，根据协议约定的支付方式进行年度结算。一般来说，在年度结算中，如果该年度实际发生额低于事先确定的额度，结余部分按事先约定比例归医院；如果超支，超支部分按照事先约定比例由医保和医院分担。而医院上一年度的实际医保支付额，很大程度上决定其下一个年度得到的医保预算控制额。

在上述游戏规则下，为了争取未来尽可能多的医保基金预算额度，实行超支策略就是所有定点医院的一种理性选择。针对医保部门的控费要求，定点医院采取的对策就是简单地将预算额度层层分解到各科室甚至医生身上，将控费压力下移；科室和医生的应对之策就是将高医疗费用的医保患者拒之门外，而将“锅”甩给医保部门。但这样做无益于缓解本已紧张的医患矛盾，只不过让患者及其家属又多了一个出气泄火的对象而也。更何况，收治高医疗费用的医保患者，个人自付费用也会相对较高，一旦患者的自付费用超出预期而没有取得理想的治疗效果，由于信任缺失，医患冲突公开化就肯定是一个大概率事件。

二、非合作博弈的深层原因

非合作博弈局面的形成，从表层上看，是因为激励相容的制度缺失，但深层原因其实是医疗卫生体制和医保经办体制改革的滞后。

从公立医院方面来说

医保部门改进支付方式的目的是在保证医保基金收支平衡的前提下，为老百姓提供质优价廉的医疗服务，但在公立医院依然占据着绝对行政垄断地位、且医保支付方式尚不完善的今天，公立医院既无内生动力也无外部压力提高精细化管理水平，即使老百姓对公立医院所提供的医疗服务不满意，也几乎不可能用“脚”投票，医保部门也无法以取消定点作为威慑。

从医保经办机构方面来说

目前依然是作为隶属于政府的准行政部门，处于独家垄断地位，老百姓并没有自由选择的权利，再加上经办机构的工作经费和人员经费等都是由财政统一安排，因此经办机构并没有提高基金使用效率和医保服务质量的内生动力，其核心的目标往往只是防范医保基金出现财务风险，所以才会采用总额预付这种相对简单的支付方式。但是，在目前公立医院综合改革并没有取得实质性进展且其行政垄断地位依旧的情况下，维持医保经办机构的准行政地位，从而保持供求双方力量相对均衡的态势显然又是必要的。

从公立医院的医生方面来说

目前，公立医院医生属于事业单位工作人员，身份上的限制决定了体制内医生选择自由执业之路困难重重。而公立医院内部的治理机制是行政领导说了算，普通医生在医院内部并没有发言权，只能被动接受如把医保指标分解到医生头上这种简单的管理方式。公立医院的医生内无用“手”投票权利，外无用“脚”投票机制，对分配到自己身上的控费指标唯一能做的只能是通过诸如推诿高医疗费用医保患者等办法转移矛盾，甩锅了事。

从参保患者方面来说

实行医疗保险制度的主要目的就是为了化解参保群众的医疗费用风险，其中的重要指标就是医疗费用的报销比例，因此制度设计不可能让参保患者承担过高的自费比例。如此一来，很容易让参保患者产生过度医疗需求的冲动。正如朱恒鹏研究员所说的那样：只需支付20元钱，却能够消费价值100元的服务，为何不多消费一些？而参保患者过度需求与医院争取更多的医保费用定额往往会形成目标的一致性，从而导致医疗费用上涨。由于通过提高参保患者自费比例来抑制其过度医疗需求与建立医保制度的本意相悖，因此，在现阶段，对医院实施总额预算约束来进行控费也是不得已而为之。

三、非合作博弈的破解之策

我认为，同步推进医疗卫生体制改革和医保经办体制改革、逐步构建竞争较为充分的医疗服务市场和医保服务市场并通过双方平等协商建立激励相容的医保支付方式是化解当前“医”与“保”之间非合作博弈局面的可能出路，而医疗供给侧改革的步伐似乎可以更快一些。

一是对社会办医在政策和实操层面给予更多实质性的支持。

这是一种策略。在公立医院独霸天下的当下，为社会办医拓展发展空间，是一种增量改革思维，在做大增量的同时渐次改革存量，让存量改革多出来的人财物有一个吸纳的地方，尽量减少改革阻力，从而保证改革工作的稳妥推进。而竞争较为充分的社会办医疗机构的加入，也可以为公立医院完善人事管理制度、绩效考核办法、薪酬分配方式以及提高精细化管理水平，提供一个可资参考的标杆。

二是全面放宽医生自由执业限制。

放宽公立医院医生自由执业的政策限制，将倒逼公立医院改革现行的人事管理制度和薪酬分配方式，医生可以对所服务的公立医院采取用“脚”投票的方式进行表决认可。自由执业的医生，通过开办私人诊所、组建民营医院或建立医生集团，将为建立竞争性的分级诊疗制度营造适宜的环境和条件，参保群众用“脚”投票的权利将得到更有效的保障。随着医保定点准入退出机制的不断完善，充分的竞争将迫使医疗机构不断提高医院管理水平、降低医疗服务成本并不断提升医疗服务质量，从而有利于改善医患关系，重建医患双方相互信任的新机制。

三是全面推行医疗保险经办体制改革。

先是医保经办实行“管办分开”。政府部门专职于医保政策制定和医保经办监管，不再承担医保经办业务，也不负责医保经办机构人财物管理，医保经办机构走向独立法人化，由此走向专业化。这也是响应党中央国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称：《意见》）中所提出的“推进医疗保障经办机构法人治理”的要求。其次是医保经办引入竞争机制。唯有如此，才能保证医保经办能力的提高和付费方式的改进。赋予参保者选择医保经办机构的权利，赋予医疗机构选择医保经办机构的权利。允许医保经办机构跨区域经办，通过其优质高效的经办服务争取更多的参保者，接受更多的医院定点。最后是实行医疗保险业务经办的社会化。《意见》明确提出：“积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局”，为医保的社会化经办提供了政策依据，也为商业保险公司的业务拓展预留了空间。

四是通过建立“医”、“保”双方平等协商的谈判机制，实现医保支付方式的激励相容。

由于医疗服务行为具有高度信息不对称的特征，医生的业务能力、工作态度和努力程度直接影响着医疗服务质量且不易量化和考核，而医生又具有极强的医疗费用操控能力，因此只能对医生实行正向强激励，即：通过建立“医”、“保”双方平等协商的谈判机制，不断完善医疗保险支付方式，让医生和医院拥有对在治疗过程中的医疗费用结余部分的索取权和控制权，从而激励医生提升业务能力、控制诊疗成本、提高诊疗质量。正在试点过程中的DRGs支付方式改革正是基于这一思路的探索，但是可以预料的是，如果没有其他方面的配套改革，改革成效将会大打折扣。