DIP支付方式下，对疑违实非病例与医疗机构沟通判别的实践路径

以淮安市为例，在DIP系统运行中嵌入智能监管模块，对医疗机构上传的结算单据进行违规筛查，重点对疑似违规的病例（高套分值、分解住院、挂床住院）及其原因推送相应的医疗机构，医疗机构如有异议可对疑似违规病例进行病历佐证材料上传，医保再组织人工靶向审核。基于三年实践，笔者通过以下几类申诉再审核基本排除违规的情形， 列举医疗机构的病历佐证“校正”智能监管由于信息不对称带来的“误判”...

25年二季度重点医药政策关注

3省全面实施！4月1日起买药须实名扫码

丙类目录未按计划开启申报，商保目录出台，二者是什么关系？

今年1月17日上午，国家医保局在新闻发布会上表示，丙类药品目录将于今年9月落地，并且丙类目录将与每年的基本医保药品目录调整同步开展，计划于今年年内发布第一版，并表示：“今年医保药品目录调整时间会适当提前，预计从4月1日开始申报，争取9月份完成。”

商保如何应对药品开支上涨？

随着市场的发展，特药尤其是昂贵的特药正成为药品开支的主体。虽然特药的处方量占比始终很低，但由于单价高昂，在药品总开支的占比快速扩大。面对药品开支的快速增长，支付方的赔付压力大增，不得不推出一系列的工具以应对特药开支的快速上升。

最新数据！医药工业「至暗时刻」已过

日前，中国医药企业管理协会发布《2024年医药工业经济运行情况》，数据显示，2024年医药工业主要经济指标总体回升，全行业在积极应对市场环境变化、加快结构调整的情况下，下降势头得到控制。

中共中央办公厅 国务院办公厅关于完善价格治理机制的意见

商保药品目录的三大特征之三：营销性

对于商业健康险来说，在过去的20多年的发展历程中，药品目录从来不是一个必需品。在原先市场火热的时代，商保虽然在价格战的同时，不断在添加医疗福利来吸引客户。但随着惠民保的发展，药品目录成为一个医疗福利的新热点，保险产品在销售的过程中也可以借此来提高卖点。

26省集采正式发文，50个品规，涉196个厂家

3月28日，山西省药械集中招标采购中心发出《关于做好二十六省联盟药品集中带量采购品种数据填报工作的通知》（晋药招〔2025〕38号）

药店802盒药牵出“问题处方”，互联网医院卷入其中

近日，央视的独家报道揭开了湖北武汉药店、药贩子与参保人联手搭起“回流药”交易链的黑幕。这是继去年10月“哈尔滨4家药店伪造处方”骗保案之后，又一次引发广泛关注的回流药案件。目前，该案件有了最新进展。

美国政府裁员大刀挥向卫生机构

此次裁员影响到卫生与公共服务部下属的几个备受瞩目的机构，包括美国食品药物管理局（FDA）、疾病控制和预防中心(CDC)和美国国家卫生研究院(NIH)，是特朗普和马斯克缩减联邦政府和削减开支的广泛计划的一部分。最新裁员行动连同近期的其他措施，将使卫生机构员工人数从8.2万人降至6.2万人。

长护险制度的推进与挑战：从试点到全面建立的探索

尽管长护险在推进过程中面临诸多挑战，但其作为应对老龄化的重要制度安排，依然具有广阔的发展前景。

国家医保局发文再次强调：2025年将全面推进“码上”严监管‌

2025医保改革发展四大重点

2025年《政府工作报告》（以下简称《报告》）中对今年我国医疗保障工作的主要目标和任务作了部署和要求，其中强调要以加强普惠性、基础性、兜底性民生建设，稳步提高公共服务和社会保障水平为主要目标。

丙类（商保）药品目录深度解析

3月28日，据澎湃新闻报道，中国保险行业协会向健康险专委会常委单位下发了一份看似普通的文件——《关于就有关商业健康保险药品目录征求意见的函》。然而这份文件背后，却是一场可能改变中国医疗保障格局的“静默革命”。

大联盟集采，19个生物药蓄势待发

近期，各地集采消息频传。 新疆牵头的26省联盟集采浮出水面，广东拟组建246个品种集采，四川69个化学药集采启动在即。时间线更早一些的1月14号，安徽省医疗保障工作会议提出“牵头全国生物药品联盟集采”。19个品种成热门选手，不乏贝伐珠单抗、聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子、人促红素等2023年在中国公立医疗机构终端销售额超20亿元的大品种。 生物药集采持续扩面提质，广东、江西、安徽等地积极探索覆盖范围和规则，集采规模及标准有望进一步提升。

商保药品目录开始征求意见

3月28日，中国保险行业协会就商业健康保险药品目录-A 系初稿面向各健康险专委会常委单位征求意见。

商保药品目录的三大特征之二：排他性

由于商保产品的分层和市场竞争的激烈，药品目录的差异化不可避免，也就设置了很高的排他性，通过了解排他的基本原则有哪些，可以为药企提供基本的准入框架。不过，不同保险产品的药品目录仍有着一定的共性。通过对这些共性进行分析，市场可以基本了解哪些药物更容易进入药品目录。

90天入院、30天回款，国谈药利好铺开

近日，四川省卫健委、医保局等五部门联合发布《关于推动支持创新药临床应用的通知》，分创新药入院流程、创新药合理使用等方面提出九项工作措施。

央视曝光！3家药店被叫停医保结算

近日，央视新闻曝光了一起独家调查报道《起底“医保取现”背后“回流药”销售网》，已经有3家药店被叫停医保结算。

詹积富与三明医改的“转折点”

近来，三明医改沸沸扬扬，源于国家卫健委表示2025年将在11个城市开展三明医改试点，未来3-5年推广到全国。

镜鉴 | 张维迎：如何戒除管制

摘自《政府管制的陷阱——张维迎教授谈管制与放松管制》，原刊于21世纪经济报道，2001年3月19日。

纪委严查讲课费！30余名医务人员主动上交

从近年来查处的典型案例看，有的讲课费并未严格按照文件规定执行，大大超出了限定金额；有的打着“讲课”的幌子，实际并未进行授课，而是假借“讲课费”等名义虚列开支，套取培训经费，用于赠送礼品礼金、搞利益输送。值得注意的是，“讲课费”的支付形式也日趋隐蔽。为了逃避监督，有的采取微信、支付宝等方式进行支付，而且交易金额越来越小、次数越来越频繁，隐蔽性极强，不易被发现。

多地推动基本医疗保险省级统筹

从当前各地的推进情况看，在前期10个省份已实现基本医保省级统筹的基础上，2024年又有多个省份结合自身经济社会发展情况，因地制宜推进基本医保省级统筹相关工作。

医保“三结算”重塑医药生态链

今年的全国医保工作会议提出，推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。

起底“回流药”背后销售网

医保局组织召开优化医药集采工作研讨

3月27日上午医保局组织召开“优化医药集采工作研讨”，随后流传出《进一步优化药品集采政策的方案（征求意见稿）》...

镜鉴 | 如何辨别发达、富裕与繁荣？

如果一个社会比起另一个地方，更为发达、富裕、繁荣，是不是很容易被辨别出来呢？告诉你，不容易，很不容易。

不要让“AI+医疗”变成一次性买卖

DeepSeek开源模型的横空出世，让医疗大模型的落地速度远超预期。药企忙着将AI嵌入药物研发管线，医院争相部署智能问诊系统，而AI企业也加速转向...

年底住院服务全覆盖，DRG/DIP改革谋求正向激励

国家医保局曾于2021年12月宣布启动DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，提出到2025年底DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的住院服务医疗机构。去年发布的DRG和DIP付费2.0版分组方案进一步提升了与临床实际的贴合度，在DRG/DIP支付方式全面覆盖的背景下，如何最大限度地发挥DRG/DIP支付方式的积极作用？笔者认为，构建激励与风险预防机制是非常重要的对策。