国家医疗保障局5月15日发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，这是继2022年4月国家医保局印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（以下简称“两库”）之后，其历经学术论证、业务论证和行业论证，面向社会正式公开的医保监管规则内容架构和目录， 标志着医保基金监管在向着智能化、透明化、自动化的道路上迈出了坚实的一步，在医保治理现代进程中具有重要标志意义，备受行业和社会公众所关注。

一、“ 两库 ”的内涵与意义

“ 两库 ”是医保智能审核和监控的基础。医保基金智慧监管的物质基础是智能审核和监控系统，系统运行的基础是基础信息标准库、知识库和规则库。基础信息标准库主要收集存储参保人和医药服务等相关基础性信息，是智能监控的信息源。随着全国统一医保信息平台的建立和15项医保信息标准的贯标完成，智能监控制度的信息源问题已经解决。知识库是医保基金智能审核和监控所需知识和依据的集合，主要包括法律法规、政策规范、医药学知识、医保信息业务编码、管理规范。规则库是基于知识库判断监管对象相关服务行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合，主要包括规则名称、定义、逻辑、参数、应用场景、判断等级以及具体违规情形等。国家“两库”框架体系1.0版中，知识库分为 政策类、管理类、医疗类三类知识目录，包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。规则库分为政策类（30条）、管理类（28条）、医疗类（21条），共包括79条规则。

知识库与规则库之间的关系是双向互动，相互依存的关系。从智能监控系统建设管理的角度看，二者不是孤立的，单项的，而是相互依存主动关联的双向互动关系。知识库是规则库的基础，规则库基于知识库产生，必须依据对应的知识，而规则库新增的规则又可以反哺知识库。知识库与规则库共同构成智能引擎的基础，缺一不可。

《“两库”管理办法》中明确医疗保障部门将以知识库、规则库为依托，基于智慧监管系统对各类监管对象在各种场景下使用医疗保障基金的情形进行全流程监控，进一步健全医疗保障基金监管体系，提升监管效能，促进基金有效使用。医保部门通过事前提醒、事中预警、事后审核智能监管系统，让基金监管关口前移，自动拦截“明确违规”的行为，提示违反合理使用类规则的“可疑”行为，这就需要知识库和规则库作为判断的依据。

二、“ 两库 ”建设现状发展与关注方向

1. “ 两库 ”建设现状与成就

2018国家医保局成立以来，医保部门开始整合资源搭建医保智能监管平台，加速实施医保信息化和标准化。2019开展的医保智能监控示范点建设，极大地推进了知识库、规则库的建设，提高了医保基金智能监控的覆盖面和精准度。

整体上， 全国多地已建立完善的知识库、规则库，为智能监控提供有力支撑，医保基金日常监管体系已经实现了“全面联通”。目前已迈向利用智能监控和大数据，加快构建全面、多层次、立体化的监管体系的新格局。至2022年，使用智能监控就成功阻止和追回了385亿元，并占总追回基金的26%。利用一个虚假住院的大数据模型仅一个线索就可以实现精准锁定，累计查处涉案金额近亿元。

部分地区借鉴国家飞检规则、检查负面清单等， 建立了相对完备的知识库和规则库， 定期完善、修改、增减规则和指标，并且在建设与调整过程中也注重征询医学专家的意见。例如，上海市建立了24万条基础知识库、6.2万条监控规则库、379条分析指标库、867组 DRG 和 14391 组DIP分组库，并建立了动态更新机制，为智能监控提供了强有力的智能支持。成都市则根据本地医疗服务特点，结合医保付费方式，依托知识库构建逻辑判断能力，建成实时在线监控19个主题52类489项和智能审核66大类289万条细目的智能监控规则体系。在应用层面，成都市扩展“规则+阈值”监控模式，持续健全智能审核机制。同时引入社会力量，梳理明确疾病图谱、临床路径、资源消耗和医保费用的逻辑关联，形成1387个病组的按病组付费监控能力。

2.整体上实现广覆盖、全流程、全方位拓展的智能监控覆盖

在监管对象上，在逐步实现定点机构全覆盖和险种全覆盖。各地逐渐将各级医疗机构、社区及乡镇卫生服务中心（站）、诊所 （医务室）、药店等监管对象纳入智能监控。在覆盖险种上，部分地区覆盖了职工医保、 居民医保、 生育保险、大病保险、 异地就医以及商业保险承办的医疗保险六大险种，长期护理保险试点地区也对长期护理保险的监控进行了探索。

实现全流程监控。近年来，智能监控由事后审核向事前提醒、事中控制延伸，实现事前事中事后全流程覆盖。事后单据审核是按项目付费下智能审核系统的核心职能，通过智能审核引擎技术，对定点医疗机构提交的所有费用单据进行审核，筛查违规和可疑单据；事中实时监控是在参保人与医疗机构进行结算时，利用监控系统实时监控违规、异常数据，并通过稽核等方式即时处理；事前违规提醒是将智能监控系统与医院信息系统（HIS）对接，在不影响医生诊疗行为的基础上，实现医生医嘱、护士计费提醒，以预防不合理诊疗行为的发生。

3.“ 两库 ”建设发展需要关注的方向

加强数据标准化治理 规范“两库”数据采集。知识库的知识来源于多个行业，呈现多来源、多标准、多格式等特征，客观上会造成数据采集加工和数据标准化困难。以知识库中的临床路径管理库为例，临床路径分布在中华医学会技术规范、国家卫生健康委发文等不同来源，文档格式各异；包含“适用对象”“诊断依据”“治疗方案”“变异及原因分析”等多个数据字段，提取和利用数据仍存在许多手工操作。此外，临床路径表单的内容随着疾病、住院天数的不同也有较大差异，内容包含许多个人隐私。考虑上述因素，临床路径库的构建需依赖大量临床专家人工解析录入，效率较低，更新迭代慢，同时专家个人解析的差异使得数据标准化治理的难度加大。这就需要从两库数据源头加强治理，规范数据采集格式标准是需要两库建设需要关注的方向。

合理引入第三方助力“两库”建设。以往各地构建的“两库”多是医保部门通过购买第三方服务的形式，引入商保公司、信息技术公司等参与建设，第三方机构通过参与医保智能审核系统建设，提供医保、医（药）学专家、信息技术专家、财务会计人员等专业人员，弥补各地医保监管部门自身人员数量及专业结构上的不足，对“两库”建设起到积极作用。但这也容易导致“两库”建设过度依赖第三方机构，导致医保管理专业人员能力建设动力不足。其次，如有定点医药机构购买与医保同一家机构服务还会带来一定程度的重复建设。再者，随着医保大数据的汇聚和新兴信息技术的广泛引入，地方医保大数据分析支持智能决策的需求越来与突出。在地方实践中，大数据分析主要依托第三方机构，而第三方机构往往因缺少医保政策和医疗专业知识而导致认识偏差，而影响数据分析结果对医保精准决策的可用性。因此，“两库”建设过度不应过度依赖第三方， 在数据统计、精算、分析和管理决策业务要以自身专业化管理和能力建设为主，第三方为辅。

三、如何建好用好“ 两库 ”

“两库”建设与管理应适应多层次医疗保障体系发展

我国已全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，是未来医保制度的发展目标。目前，部分地方已将职工医保、居民医保、大病保险、生育保险、异地就医、医疗救助和医疗补助等纳入智能监控。推进医保基金智能监控及“两库”建设，应当从多层次医疗保障体系出发，既要立足基本医疗保障，兼顾职工医保、居民医保的不同特点；又要逐步向补充保险、医疗救助及长期护理保险等扩展，实现职责范围内医保制度监管全覆盖。

加强“两库”规范管理

包括规范基本范畴、规范职能分工、规范有序运作、规范使用管理和规范评估改进。目前《两库管理办法》已经明确两库基本范畴，对其职能分工也做了明确说明。

医疗保障行政部门是两库建设与管理的主体。按照《“两库”管理办法》要求，国家医疗保障局向社会公开发布“两库”框架内容，加强规则制定规范和规则体系的管理，赋予各地医保部门充分的自主权限。各地医保部门在国家框架之下，充分征求医药机构意见，结合地方医保政策实际、基金监管目标设定规则的参数、指标、阈值、应用场景等。各级医保经办机构借助以“两库”为基础的医保智能监控系统开展医保医疗费用结算的事前提醒、事中预警、支付审核、协议考核、稽核等经办业务管理活动。定点医药机构则应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。

规范有序运作、规范使用管理和评估改进。两库各使用主体在实际应用中，进一步检验规则科学性、合理性、有效性，及时评估、调整。鼓励定点医药机构、行业学协会等根据国家政策、规范标准，积极提出符合标准要求，具有普适意义的知识信息或对应规则，各级医疗保障行政部门可按规定程序纳入“两库”范围。

“两库”建设是一项长期工作，应当遵循科学合理、多方协商、公开透明、动态完善的原则。其中的知识和规则均需根据适用性和有效性进行动态调整和维护，不断优化框架体系，增补或废弃知识和规则，更改知识字段或规则要素，以适应医保管理、医学技术和信息技术的发展。动态调整包括年度调整和即时调整，原则上每年组织一次，出现影响“两库”适用性和有效性的情形时，如所依据的诊疗规范等出现重大调整变化时，可以启动即时调整程序。

坚持“技术服务于业务”，加强专业队伍建设

智慧医保目标激发了医保信息化行业的市场活跃度。引入一批信息技术公司是医保发展的必要选择。但医保部门应当秉持“以我为主、为我所用”的思路，通过引入技术，促进医疗保障管理的专业化、精细化和智能化。知识库与规则库是来源于医保业务实践，也要遵从应用于业务实践。在医保智慧监管中业务和技术相互促进、相互依存，技术只有在实现业务目标、给管理、决策和服务来便利的前提下，才有其价值。同时，也要统筹技术工具便利性与个人主观能动性的关系，医保管理部门应避免缺位问题。

医保基金监管队伍构成应当集合医学、药学、财务、法律、信息技术、统计分析等方面的专业人员，满足新形势下医保基金监管工作的客观需要。目前，不少地方主要依靠引入第三方力量参与来解决人力和专业人员不足的矛盾。提高监管人员的专业素质，一方面需要吸纳各类专业人才加入监管队伍，并切实保持队伍的稳定性；另一方面在于增强现有人员的专业培训和自学能力，包括在与第三方合作中不断开拓视野、更新知识、扩展技能。

挖掘医保大数据潜力促进两库建设

随着国家医保信息平台落地应用和DRG/DIP支付方式改革全面铺开，医保数据充分汇聚，将成为一个区域人口、疾病谱、医疗资源、医学技术、药品耗材等跨界汇集的大数据平台。做好数据接入及共享相关工作，畅通与公安、卫健、税务、民政、市监等相关部门多源数据汇聚，多维度构建大数据分析平台，真正做到大数据跨域分析、多维度数据关联分析、长周期数据的纵深分析及应用。通过大数据挖掘和决策支持等技术手段，实现对海量数据的即时处理与信息挖掘，根据相关规则进行决策支持，发现新的知识，形成新的规则。也会带来两库的迭代更新。两库建设与支付方式改革衔接，支付方式管理在大数据支撑下，可形成融支付与监管一体化的监管新模式，实质性助力医保智慧监管向高质量发展和医保治理现代化，最终惠及健康中国建设。

原标题：建好用好知识库与规则库 促进医保基金智慧监管高质量发展

作者 | 刘智勇 华中科技大学医药卫生管理学院教授