研究背景

我国医保药品目录中的药品实行甲、乙两类管理，参保人使用“甲类药品”按基本医疗保险规定的支付标准及分担办法支付；使用“乙类药品”按基本医疗保险规定的支付标准，先由参保人自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的分担办法支付，这一比例被称为“先行自付比例”。从学理上看，先行自付比例是医疗保险学中“共付”的一种体现，强调在“委托—代理”的医疗保障体制中医疗服务需方在诊疗行为中应承担的责任，防止有限医保基金资源的浪费，降低来自医疗服务需方的道德风险。

从实践上看，先行自付比例是各地医疗保障部门所能依托的调节保障待遇、防范风险的重要工具之一。具体有如下特点：

一是先行自付比例是地方医保部门在医保药品目录落地过程中的主观实践。随着医保药品目录的逐步统一，乙类药品的先行自付比例由各统筹区结合当地实际自行制定。

二是先行自付比例的变化直接影响患者的报销水平。由于先行自付比例是在待遇测算之前进行，因此，先行自付比例的变化一方面直接影响患者的先行自付金额，同时对患者的可报销药费总额也会产生影响。例如，某乙类药品的支付标准是2000元，该药品先行自付比例为20%，医保报销比例是90%，则患者使用这款药品的个人负担为2000×20%+2000×（100%-20%）×（100%-90%）=560元；若该药品的先行自付比例降至10%，则患者使用该药品的个人负担将降至380元，降幅达32.14%，可较大程度上减轻患者的医疗费用负担。

三是药品先行自付比例更微观。先行自付比例聚焦到药品个案层面，无论增减调整仅影响该药品自身，不会对其他药品、诊疗项目或医用耗材的医保支付产生影响，相对于宏观医保待遇政策的整体调整而言，对医保基金大盘子的影响更小，在实践中更易于操作。

因此，如何科学地设定先行自付比例应成为医疗保障部门所重点关注的问题，但从已有文献资料来看，鲜有学者在这一方面开展细致的研究。2009版医保目录发布后的8年，国家层面未对医保目录做出统一的调整，各地对目录内现有乙类药品先行自付比例的设置也逐步固化。自2017年起，国家建立了医保药品目录动态调整机制，大量创新药品通过谈判准入的方式被纳入医保药品目录，并列为乙类管理，极大程度上填补了医保药品目录在肿瘤靶向治疗、罕见病等领域的空白，将药品保障提高到国际主流用药水平，提升了创新疗法的可及性。这些药品在谈判准入时已有较大幅度的降价，但绝大部分药品最终确定的医保支付标准仍较目录内既存药品价格更为昂贵，对医保基金支出的影响较高。因此，有必要以国家谈判药品（以下简称“国谈药”）为抓手，梳理我国典型地区谈判药品先行自付比例的制定方法，在总结经验的基础上，设计一套能够在平衡患者用药负担的同时保证医保基金安全，促进形成临床合理用药的先行自付比例科学制定机制。

典型地区国谈药先行自付比例制定的实践

梳理我国典型地区国谈药先行自付比例的制定现状，主要有如下几种方式。

1、方式一：为所有乙类药品设置单一的先行自付比例

第一类方式是不区分常规乙类药品和国谈药，同时不考虑任何其他因素，对所有乙类药品设置相同的先行自付比例，北京、山西、贵州、重庆等典型地区即为此种方式（见表1）。这种方式优点是便于当地医保部门统一管理，缺点在于随着谈判准入常态化，药品目录内药品数量逐年增多，对医保基金的安全、可持续会造成一定的影响。因此，该方式相对而言更适合医保基金收缴能力强、结余多的地区实施。

2、方式二：根据药品价格设置不同的先行自付比例

第二类方式是根据药品的价格，将药品划入不同的价格区间段，并由低到高设置各区间的先行自付比例，典型地区如天津、内蒙古包头市（见表2）。此种方式突出了药品价格在先行自付比例制定过程中的应用，是当地医保部门对价格因素的考量。

但此种方式在实践中有一定难度。一是需要建立完善的药品价格体系。以天津为例，该市为医保目录中的所有药品都制定了细化到厂家、剂量及装量的药品价格，而全国绝大多数地区尚不具备这一基础。二是如何划分药品的价格区间段需要科学依据支撑。如表2所示，天津和包头在价格段的划分中差异极大，而这一数字应基于真实数据大量测算得出，各地在实践过程中面临较大的操作难度。三是这一方式存在一定的客观问题。以天津为例，由于不同剂量、不同包装规格的同一药品价格不同，就会导致该药品存在着不同的先行自付比例（见表3），这在一定程度上会对患者的临床用药选择及个人负担带来不利影响。

3、方式三：区分常规乙类药品和国谈药分别设置单一的先行自付比例

第三类方式是区分常规乙类药品和国谈药后，分别为两类药品设置单一的先行自付比例，云南、湖北武汉、湖北黄石等典型地区均采用此种模式（见表4）。相较第一类方式，这种方式一定程度上考虑了常规乙类药品与国谈药的差异，通过适当调整国谈药的先行自付比例提高医保基金的收支可控性。但此类方式未能充分考量各国谈药间的差异，管理精细化程度仍有提升空间。

4、方式四：调整特定类别药品的先行自付比例

第四类方式是在设置统一先行自付比例的基础上，基于一定的条件调整某一类药品的先行自付比例，典型地区如河北、浙江、江西等（见表5）。从实践经验看，各地所考量的因素不一，诸如药品的ATC分类（浙江）、适应症（河北）、使用周期及患者负担（江西）等，管理精细化程度相较前述方式更高。

5、方式五：差异化形成多个国谈药先行自付比例区间

第五类方式是在第四类的基础上更进一步，各国谈药先行自付比例不尽相同，最终形成多个先行自付比例区间，典型地区如南京市、无锡市、徐州市、合肥市、上海市等（见表6）。此类方式是国谈药先行自付比例制定方式中最为精细化的，其实质是基于一定的条件将国谈药进行分类管理，并为各类别赋予有差异化的先行自付比例。通过这种方式，能够实现保障医保基金安全，同时引导临床合理用药的目的。

但在实践过程中，部分地区会对一些临床可替代、价格相近的药品赋予不同先行自付比例，以2023年谈判准入的5款头孢类抗生素注射剂为例，5款药品ATC分类相同，医保支付标准相近，南京为5款药品设置了相同的先行自付比例，上海为其中的3款药品设置了相同的先行自付比例，但另有2种药品则设置了更低的先行自付比例（见表7）。

总的来看，本研究认为第五类方式仍是当前阶段谈判药品先行自付比例制定环节中更好的选择。一是从基金的安全性上看，针对一些创新程度不足、用药价格较高、临床易滥用的药品，第四类、第五类方式通过一定的遴选条件或逐一设定先行自付比例的方式，使这些药品能够与其他药品的先行自付比例得以区分，能够更好引导临床用药选择，同时保证医保基金使用的高效和安全。二是从理论依据上看，第四类先行自付比例的制定过程中有着明确的分类依据，使最终形成的不同药品的先行自付比例差异“有理可依，有章可循”，但相对而言分类依据较为单一。第五种方式则可容纳更多样的分类指标，同时随着分类指标的增多，部分药品可能受到多指标的共同影响，最终所形成的多个先行自付比例区段则可体现这些分类指标的叠加效应。

因此，如何科学、合理地确定谈判药品先行自付比例的分类指标，并基于不同分类指标构建一套对基准比例进行增减调整的谈判药品先行自付比例制定策略，是本研究所关注的另一个重点话题。（节选自《国家谈判药品先行自付比例的制定策略研究》）（ZGYB-2023.9）