从市场的角度来看，美国高药价的成因除了药企自由定价且政府不被允许与药企进行直接谈判之外，PBM这个中间人的角色对药价上涨也起到了推波助澜的作用。由于2022年《通胀削减法案》（IRA）已经为政府直接干预药价提供了明确的路线图，立法的下一个重点将集中在PBM的改革。

从2021年至今，在美国参众两院的多个委员会已经通过了多项法案。虽然至今没有在任何一个议会直接通过的议案，但无论是FTC这样的行政监管机构还是立法部门对PBM保持了高压。而且，这些法案在美国两党对立日渐激烈的情况下，都获得了两党多数的支持，也是仅有的少数几个议题都获得两党一致的。

从这些法案来看，主要落脚点都集中在三点：提高透明度、将返点（rebate）全部返还给保险公司，取消保险支付与药店之间的价差（Spread）。这三点本质是PBM赚钱的主要工具，下面先简单分析一下重点。

先从透明度来看，PBM做大市场主要是掌握了处方出口，通过制定药品目录、与药企谈判获得折扣和返点、与药店谈判确定支付给药店的药价以及最后与支付方谈判明确保险支付价。无论是药品目录的制定过程还是与药企谈判获得返点和支付给药店的药价都是高度不透明的。虽然现在大部分PBM都会将从药企获得的返点的90%返还给保险公司，但PBM是如何确定返点比例在外界是无由得知的。

其次，所谓返点是PBM使用其药品目录里的药品之后药企所给予的费用，PBM是根据返点的多寡来决定处方最终使用哪种药品的。近年来，只要不使用竞争对手的药品，药企也愿意支付返点。药企为了增加销量会尽量比竞争对手提供更多的返点，同时为了弥补因为返点造成的利润损失，药企会不停的涨价。

PBM如何处理从药企获得的返点返还也是巨大的争议。根据EPIC旗下公司PSG的一项调研，60%的保险公司能够获得100%的返点金额，但其余40%则不能获得所有返点，获得的具体比例要按照和PBM谈判来决定。

最后，Spread的产生和其中的不透明一直有争议。支付方给到PBM的支付价格，可能比PBM支付给零售药店的价格高出很多。支付方和零售渠道信息不相通，其中的价格差距就是Spread，这是市场一直的争议点。

因此，一方面是来自支付方的压力，对获取返点的比例要求更高，谈判压力更大。再一方面是来自零售药房方面，要求更透明的支付信息。受到这两方面的推动，监管主要着力点在透明化上。因为，第一项不透明集中在，PBM与药企谈判及获取返点的逻辑以及这部分返还金额是否会给到支付方，支付方只有得知确切的返点逻辑和数据，才能得知自己的成本高低。第二项不透明集中在零售药店无法透明获知商业保险给PBM的支付价，PBM最终支付给零售药店价格和其实际获得的支付价之间的Spread对零售药店的经营和利润产生了明显影响。

所以，提升透明度能让市场和公众看到真实的返点和其他各项费用，从而据此作出合理的决策。但由于各项提案至今都没有成为法律，监管只是对PBM产生了压力而不是实际影响。不过，随着一些新型的PBM公司进入市场，带动了部分大型PBM的改变。比如，随着Mark Cuban Cost Plus Drug Company提出在药店端的支付价格与其获得保险公司的赔付价格一致，也就是直接取消了Spread，美国第二大PBM公司Express Scripts也在近日推出类似模式。

11月14日，Express Scripts宣布在其网络内的6.5万家药店推出ClearNetwork，在该药店网络内支付给药店的价格会基于全国零售标杆价和药品调剂费，然后再最多加价不超过15%作为最终保险支付给PBM的价格。Express Scripts推出ClearNetwork的意图是使Spread透明化，而不是取消Spread，这也是其为应对监管和市场的压力做出的反应。

在零售标杆价上，Express Scripts列出了三种价格：predictive acquisition cost（PAC）, national average drug acquisition cost(NADAC)和wholesale acquisition cost（WAC）。这三个指标的差异度较大，比如，WAC主要围绕着标价，并不是保险实际支付价格，客观性并不强。而NADAC是由CMS联合发布的，PBM将其作为支付给零售药店的主要指标，兼容性强一些。所以，到底使用哪个标杆价对市场的透明度也是完全不同的。

因此，Express Scripts的举措并不能根本改变PBM运作的模式和透明度，更多是一种姿态。不过，如果最终有法案能在参众两院通过，真正的将透明度提高，美国药价改革将更进一步。这是因为透明度提高将有助于监管和市场看到扣除返点之后的净价，从而为医保药价谈判和各类竞品及仿制药价格竞争确定标杆。