医疗服务价格改革是深化医药卫生体制改革的核心内容之一，对于转变医疗机构补偿机制，提高医疗机构管理水平和运营效益，优化医疗资源配置，促进医疗服务体系可持续、高质量发展具有重要意义。

一、医疗服务价格管理政策

（一）医疗服务项目管理权限

我国医疗服务项目管理一直遵循“中央管项目、地方管价格”的分级管理思路。国家医保局成立前，卫生部门负责对新增项目的临床应用价值、诊疗技术规范和社会经济价值等进行审核评估；价格主管部门负责审核确定新增项目基本信息及价格水平；人社部门负责对新增项目是否纳入医保支付范围进行审核。2018年，《深化党和国家机构改革方案》发布，将国家发改委医药价格管理职能划归国家医保局。由省级医保部门组织开展医疗服务项目的论证和定价，部分地区将定价权限下放。按照相关规定，各地在开展新增医疗服务价格项目、医疗服务价格调整等事项时需要执行医疗服务价格重要事项报告制度。

（二）医疗服务项目定价方法

对于基本医疗服务的定价，我国长期实行计划价格，在计划内实行价格管控；对于特需医疗服务的定价，主要实行市场调节定价。1997年，中共中央、国务院发布《关于卫生改革与发展的决定》，文件指出：基本医疗服务要按照扣除财政经常性补助的成本定价，非基本医疗服务按照略高于成本定价。2009年，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，文件提出：对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，要实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价。基本医疗服务价格按照扣除财政补助的服务成本制定，体现医疗服务合理成本和技术劳务价值。2021年，国家医保局等八部委发布《深化医疗服务价格改革试点方案》，文件指出：要建立更可持续的价格管理总量调控机制、建立规范有序的价格分类形成机制。

二、医疗服务价格管理的问题与挑战

（一）医疗服务项目管理机制有待优化

在新增项目管理方面，部分医疗机构反映新增医疗服务项目审批较慢、审批通过率较低。尤其对于在本地收费《规范》中没有的项目，医院无法收费或者只得套用《规范》中其他相似项目收费。同时，因各地执行的项目《规范》版本不统一，在医保基金飞行检查、医疗服务价格行为监管等监督检查的过程中，各方对于项目内涵、计价标准、收费政策的理解不一致。

（二）医疗服务项目定价精准性有待加强

医疗服务的定价主要有基于成本的定价、基于历史费用的定价、参考周边统筹地区比价等方法。由于医疗服务具有项目多、技术更新快等特点，成本核算需要科学的测算技术和大量成本数据，加之很多医院项目成本核算基础薄弱，缺乏合理的成本分摊基础，降低了成本核算的精确度和可靠度。在医疗服务价格调整过程中，若对医疗服务项目重新测算成本，存在成本高、难度大的问题；若在原有基础上按一定比例调整或者参考周边地区定价等方法，则难以体现医疗服务的价值，造成项目价格与实际成本脱节。项目价格的不合理也会在一定程度上引致重复收费、挂靠收费、超标准收费等问题。

（三）医疗服务价格形成机制有待完善

医疗服务价格的形成受经济发展水平、群众可承受能力、支付方式等多方面的影响和制约。医疗服务价格制定后，需要结合实际情况对不合理的部分进行不断调整，而决定医疗机构调价的因素主要有医疗服务成本变化、人们支付意愿和支付能力的提升、供求关系等。当前，医疗服务价格难以体现医疗服务价值、医疗服务项目内部比价关系不合理、医疗服务价格偏离实际成本、医疗服务价格的变化滞后于生产要素的变化等问题仍然存在。

三、推进医疗服务价格改革的思考

（一）理顺医疗服务项目价格管理体制

横向上，要强化不同部门在价格管理体系中的关联作用，如医疗服务价格政策的制定、医疗服务项目临床有效性评价、医疗服务价格行为管理、医疗服务价格监督检查等职能划分需要进一步理顺。纵向上，要理顺国家、省级、市县级医疗服务价格管理的权限和职责，明确项目和价格管理机制。随着国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局等三部门联合发布《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》，要落实国家医保局办公室《关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》提出的“提升现有价格项目对医疗技术的兼容性”，促进价格管理工作协同推进。

（二）厘清医疗服务价值和价格的关系

从社会角度看，医疗服务的价值通常体现在对人民健康的保护、疾病的治疗和预防等方面，以期提高期望寿命、生活质量以及减少疾病的经济和社会负担。从医疗服务供方来说，医疗服务的价值应当考虑医务人员社会责任、培养周期、职业风险、技术水平等要素。医疗服务的价格不仅取决于其价值，还受到医疗设备和技术投入、医疗机构运营成本以及供求关系、医保支付制度、政府监管和价格规制等多种因素的影响。医疗服务作为具有准公共品属性的服务，医疗服务价格改革要兼顾政府供给与市场化供给间的关系，建立健全财政投入与价格调整相协调的机制。在确定医疗服务的价格时，统筹医疗服务价值、群众需求与社会经济发展水平的平衡，以实现医疗服务公平合理的定价和服务提供的可持续性。

（三）厘清价格、成本和支付的关系

从经济理论分析，成本形成价值并反映在价格上，成本是定价的基础，定价是支付的依据。医疗服务的定价既要考虑定价行为的目标，又要顾及医疗机构、患者和社会保险机构三方的承受能力。无论哪种支付策略，都应该以成本为基础，只是因为公共支出和私人支出占比不同而采取不同的定价策略。在基于成本的定价机制下，又实行符合医疗服务特征的多元复合式支付方式。因此，医疗服务的成本核算是定价的基础，而采取何种定价策略则在很大程度上可以确定医疗服务的适宜支付方式。支付标准的确定则更多的取决于各利益相关方的“支付意愿”和“支付能力”，进而确定各方的支付标准（分摊比例）。

（四）厘清价格改革和支付方式改革的关系

随着医保支付方式改革的全面推开，对于医疗机构的补偿机制和激励机制产生了较大影响，对医院、医保、患者多方利益主体之间的博弈关系也有影响。前瞻性付费方式的支付标准是“打包”的价格，DRG权重是不同病组的相对价格。医疗服务项目价格是各类打包服务支付标准的测算基础，也是医院成本核算的最小单元。如果医疗服务项目价格不合理，则可能造成打包服务的支付标准不合理；或者账面上“结余较多”但不能反映医疗机构真实成本情况。在支付方式改革背景下，要充分考虑医务人员技术劳务价值、物耗分离、技耗分离等因素，构建能够转变公立医院机制、促进医院高质量发展的价格形成机制，促进医疗服务项目价格的完善和医保支付方式的改革同步发展。

作者 | 顾雪非 周海龙 国家卫生健康委卫生发展研究中心