主要诊断是病案首页和医保结算清单都需要填写的一项重要内容。医保结算清单主要诊断的定义是经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），突出医疗资源消耗；而病案首页主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断，突出疾病难易程度。

　　

那么，医保结算清单中的主要诊断应该如何填写？这篇文章中将对其填写原则进行一一详解。

　　

原则1：主要诊断定义为经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

　　

1.释义

　　

病案首页的主要诊断定义为一般是患者住院的理由，无论清单定义还是病案定义，均表明主要诊断选择，一般要选择本次住院所治疗的主要问题。

　　

2.举例说明

　　

疼痛科主要目的不是治疗原发病，而是为了止痛。所以疼痛科主要诊断，而应该选择 “疼痛”相关的诊断，一般不选择那些导致疼痛的原发病。

　　

比如，椎间盘突出压迫神经，且不论病因如何，患者感到疼痛，需要止痛，那么在疼痛科，主诊断就不是 “椎间盘突出”等导致疼痛的原发疾病。如果患者就诊目的是手术治疗引起疼痛的原发疾病 （如：脊柱压缩骨折-脊柱融合），且在该次就诊中通过注射药物来缓解疼痛，则该原发疾病的编码应该被作为主要诊断，而适当的疼痛编码应该作为次要诊断。

　　

原则2：主要诊断一般应该是（1）消耗医疗资源最多；（2）对患者健康危害最大；（3）影响住院时间最长。

　　

1.释义

　　

病案首页和医保结算清单主诊断选择的原则都引用了三个“最”，但其顺序不同。在病案首页中，首要的 “最”是对患者健康危害最大，但是在医保结算清单里，强调的是 “消耗医疗资源最多”。

　　

一般情况下，对患者健康危害最大的疾病，消耗的医疗资源最多，二者基本上成正比。但在某些特定情况下，对健康危害最大的疾病，并不一定消耗医疗资源最多，从临床角度来讲，当患者病情严重到一定程度时，消耗的医疗资源反而会变少。

　　

2.举例说明

　　

以心外科为例，如果心梗患者是一位90岁的老人，整体健康情况很差。虽然心梗对其健康危害最大，但医院既不敢对其做手术，也不敢放支架，只能采取保守治疗的方法，患者可能还存在比心梗保守治疗消耗资源更多的合并症。所以说，病人病情严重到一定程度时，其消耗的医疗资源其实并不多。因此，在医保结算清单里，重点突出医疗资源消耗。

　　

原则3：除下列规则中特殊约定的要求外，原则上 “入院病情”为“4 ”的诊断不应作为主要诊断。

　　

1.释义

　　

此原则突出医疗质量和安全。如果临床循证医学能够证明“入院病情”为“4”的诊断是可以合理避免的，那就不能把它作为主要诊断。除非该“医院获得性问题”通过临床循证医学证明难以避免。基于医疗质量和安全，“入院病情”为“4”的诊断，除了特殊约定，不能作为主要诊断，其判断的标准，就是出现的问题是不是可以合理避免。

　　

2.举例说明

　　

比如，一位老人住院调整血糖，但在住院期间发生了坠床事件，引发股骨颈骨折，因此住了很长时间院，医院也在择机的情况下对老人进行了股骨头关节置换术。此时，尽管股骨头关节置换术是医疗资源消耗最多的，也不能把主要诊断换成“股骨颈骨折”， 因为这个问题原本可以避免。如果护理质量没有问题，医院管理也没有问题，坠床事件是不应该发生的。所以，这类疾病不能作为主要诊断，但目前允许将其放入其他诊断。

　　

原则4：一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

　　

1.释义

　　

如不一致，将影响医保DRG/DIP入组。

　　

2.举例说明

　　

因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。

　　

主要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎K80.1

　　

主要手术：胆囊切除术51.2

　　

原则5：急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

　　

1.释义

　　

对照病例情况，消耗资源更多、病情更严重允许作为主要诊断。

　　

2.举例说明

　　

（1）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，后者更严重。

　　

因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。

　　

主要诊断：创伤性脂肪栓塞T79.1

　　

其他诊断：股骨颈骨折S72.0

　　

（2）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，前者更严重。

　　

因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋膜室综合征，切开减张治疗。

　　

主要诊断：股骨颈骨折S72.0

　　

其他诊断：下肢骨筋膜室综合征T79.6

　　

（3）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断。

　　

原则6：择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。

　　

1.释义

　　

原则3提到，临床循证医学证明某个问题的出现是不是可以合理避免，非常重要。它在很多情况下有助于主要诊断的判定。

　　

而急诊手术，面临的情况都比较紧急。按要求，所有手术都要有术前讨论，唯一不要求进行术前讨论的就是急诊手术，因为急诊手术往往是以挽救生命为目的，在不需要术前讨论，也不需要对患者全身情况进行特别充分了解的情况下，就要以解救生命为第一要义。但不是所有手术都是急诊手术，比如，骨科的一些闭合性骨折，往往都是择期手术。而择期手术术前会对患者情况进行全面、充分的评估，再选择一个恰当的时间，此外还要做充分的术前准备和术前讨论。

　　

2.举例说明

　　

胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时必须将“胆囊结石伴慢性胆囊炎”作为主要诊断。

　　

原则7：择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

　　

1.释义

　　

在对并发症进行治疗的情况下，即使是在本次住院中也完成了择期手术。

　　

2.举例说明

　　

胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备进行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑将 “急性前壁心肌梗死”作为主要诊断。

　　

原则8：当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发症进行说明。

　　

1.释义

　　

理论上应该是患者出院以后，即“31日内非计划再入院病例” 。此时，要选择并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80-T89时， 由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码制定的并发症说明，对这一类编码的描述，从临床角度来说，应该在数据上报时做一个常态化的联合编码。

　　

2.举例说明

　　

本次住院为治疗切口脂肪液化，该切口为胃手术后的并发症。应将手术后切口脂肪液化作为主要诊断，胃术后作为其他诊断，并补充损伤、中毒外部原因，胃肠道术后并发症。

　　

原则9：当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

　　

1.释义

　　

如果患者有发热、头痛、蛋白尿等等一些临床表现，按照主要诊断的定义，经医疗机构诊治确认，是导致患者来医院就诊的主要原因。且经医疗机构诊治，没有发现到底是什么疾病引发的发热、头痛、蛋白尿等等，但本次住院都是围绕这些临床表现来开展一系列诊疗活动，那么主要诊断就要选择这些临床表现。

　　

2.举例说明

　　

因发热或蛋白尿来诊，出院未能明确病因诊断，主要诊断可以是发热或蛋白尿。

　　

原则10：当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。而ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。

　　

1.释义

　　

有明确诊断的，明确诊断作为主要诊断。诊断不清时，才可按原则9填写。

　　

2.举例说明

　　

如果患者是因为蛋白尿前来就诊，医院做了肾穿，结果显示是肾小球肾炎，出院明确诊断慢性膜性肾小球肾炎，主要诊断为慢性膜性肾小球肾炎。

　　

原则11：当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。

　　

1.释义

　　

明确的优先选择为主诊，疑似的作为其他诊断。

　　

2.举例说明

　　

临床诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血

　　

主要诊断：缺铁性贫血

　　

其他诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？

　　

结肠憩室炎、溃疡性结肠炎都可以引起慢性的肠道出血，其临床表现是缺铁性贫血，这两个诊断是疑似诊断，医生是画了问号的，没有确定是否是这个诊断，所以应该选择明确的临床表现作为主要诊断。因为本次住院所有诊疗活动，不管是胃肠镜还是骨穿，都是围绕缺铁性贫血进行的。如果没有确定是不是由于溃疡性结肠炎或者结肠憩室炎引起的，只是高度怀疑，这种情况下，要将缺铁性贫血作为主诊断，把另外两个疑似诊断写在下面。

　　

原则12：如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按照确定的诊断进行编码。

　　

1.释义

　　

这是基于对该疑似诊断的临床诊治过程与确定的诊断的诊治过程极为近似。

　　

注：不适用于疑似诊断中有恶性肿瘤的情况——疑似肿瘤不能按照确诊编码。

　　

2.举例说明

　　

以疑似“急性胆囊炎”入院，医院依照急性胆囊炎给予相应检查、检验和治疗，如予禁食水、补液、抗感染等治疗，虽然最后出院时没有确诊，主要诊断仍旧选择急性胆囊炎，并按照急性胆囊炎来进行编码。

　　

原则13：极少情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情况，如：“ …不除外、或 …”（或类似名称），如果诊断都可能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似诊断作为主要诊断，将其它疑似诊断作为其他诊断。

　　

1.释义

　　

无法判断的谁消耗的资源更多的时候，就不要再纠结，选其一作为主诊，其余作为其他诊断。

　　

注：不适用于疑似诊断中有恶性肿瘤的情况——疑似肿瘤不能按照确诊编码。

　　

2.举例说明

　　

有胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊错构瘤？等疑似诊断存在，并均进行相关诊疗，出院时仍不能确定诊断，取其中任意一个作为主要诊断，其余作为其他诊断。

　　

原则14：如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

　　

1.释义

　　

无法判断时，用原则2判断哪个诊断消耗的资源更多，如仍不易区分，选其一作为主要诊断，其余作为其他诊断。

　　

2.举例说明

　　

因急性心肌梗死伴急性脑梗死入院，分别行心血管造影和脑血管造影。主要诊断为急性心肌梗死或急性脑梗死。

　　

原则15：由于各种原因导致原诊疗计划未执行时：

　　

1.未做其它诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。

　　

举例说明：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑将“胆囊结石伴慢性胆囊炎”作为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。机构应当督促医师应当填写完整，如果医师未填，编码员应翻阅病历查找未做手术的原因并编码。

　　

2.当针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病（或情况）做了相应的诊疗时，选择该疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病为作为其他诊断。

　　

举例说明：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，入院后发现患者体温高，暂不宜手术。进一步检查，发现患有肺部感染，并进行了抗炎治疗，出院时应考虑“肺部感染”作为主要诊断，“胆囊炎结石伴慢性胆囊炎”作为其他诊断。

 

原则16：从急诊留观室留观后入院的，当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）在同一家医院住院，选择导致急诊留观的疾病（或情况）为主要诊断。

　　

1.释义

　　

可以结合原则1加以理解，住院目的明确，急诊留观疾病为本次住院的主要原因。

　　

2.举例说明

　　

患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.000x001）急诊留观后入院，主要诊断应选择食管静脉曲张破裂出血。

　　

原则17：当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一家医院变为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：

　　

1.如果因并发症入院，选择该并发症为主要诊断。

　　

举例说明：患者在门诊进行锁骨上淋巴结活组织检查，术后出血并进行住院，主要诊断为手术后伤口出血。

　　

2.如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，选择这个另外原因为主要诊断。

　　

举例说明：患者在门诊行白内障摘除术，后发现胆囊结石伴慢性胆囊炎并以此住院，主要诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎。

　　

原则18：多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。同等烧伤程度的情况下，选择烧伤面积最大部位的诊断为主要诊断。

　　

1.释义

　　

以危害程度作为选择依据。

　　

2.举例说明

　　

（1）上肢三度烧伤12%、下肢二度烧伤25%，主要诊断选择上肢三度烧伤。

　　

（2）上肢三度烧伤12%、下肢三度烧伤25%，主要诊断选择下肢三度烧伤。

　　

原则19：多部位损伤，选择明确的最严重损伤和/或主要治疗的疾病诊断为主要诊断。

　　

1.释义

　　

一般不用T07（未特指的多处损伤，除非特指的情况不明），当同一部位有更严重的损伤时，其浅表的擦伤或挫伤不编；当主要损伤导致了较小的周围神经、血管损伤，主要损伤为主诊，其他诊断编神经（如S04）、血管（如S15）的损伤。

　　

2.举例说明

　　

脾破裂、肝挫伤、肋骨骨折，行脾切除术，主要诊断应选择创伤性脾破裂。

　　

原则20：中毒的患者，选择中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。

　　

1.释义

　　

中毒诊断为主诊，外因或临床表现作其他诊断。

　　

2.举例说明

　　

患者因可卡因过量引起的昏迷，主要诊断为可卡因中毒，其他诊断为昏迷，使用可卡因引起的依赖综合征。

　　

原则21：产科的主要诊断是指产科的主要并发症或合并疾病。没有任何并发症或合并疾病分娩的情况下，选择O80或O84为主要诊断。

　　

1.释义

　　

在国际疾病编码中，分娩及产褥期为强烈优先分类章。

　　

2.举例说明

　　

临床诊断为妊娠期糖尿病、头位顺产，应选择妊娠期糖尿病为主要诊断。

　　

原则22：当患者住院的目的是为了进行康复，选择患者需要康复治疗的问题作为主要诊断；如果患者入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在了，选择相应的后续治疗作为主要诊断。

　　

1.释义

　　

住院目的是康复，原发病不能作为主要诊断，应选择需康复治疗的问题作为主要诊断。

　　

2.举例说明

　　

髋关节退行性病，已行髋关节置换，应选择康复治疗方式作为主要诊断，主要诊断为物理治疗，其他诊断为人工髋关节。

　　

原则23：肿瘤主诊选择

　　

1.当住院治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。

　　

2.当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），即使做了术前和/或术后放疗或化疗时，选择恶性肿瘤为主要诊断。

　　

3.即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了明确肿瘤诊断（如恶性程度、肿瘤范围），或是为了确诊肿瘤进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。

　　

4.如果患者本次专门为恶性肿瘤进行化疗、放疗、免疫治疗而住院时，选择恶性肿瘤化疗（编码Z51.1）、放疗（编码Z51.0）或免疫治疗（编码Z51.8）为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。如果患者在一次住院中接受了不止一项的上述治疗，则可以使用超过一个的编码，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

　　

5.当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。如果原发肿瘤依然存在，原发肿瘤作为其他诊断。如果原发恶性肿瘤在先前已被切除或根除，恶性肿瘤个人史作为其他诊断，用来指明恶性肿瘤的原发部位。

　　

6.当只是针对恶性肿瘤和/或为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，选择该并发症作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。

　　

（1）恶性肿瘤引起的贫血，如果患者为治疗恶性肿瘤相关的贫血而入院，且仅对贫血进行了治疗，应选肿瘤疾病引起的贫血作为主要诊断（D63.0*肿瘤引起的贫血），恶性肿瘤作为其他诊断。

　　

（2）化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血，当患者为了治疗因化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血而住院时，且仅对贫血进行了治疗，选择贫血作为主要诊断，相关的肿瘤诊断作为其他诊断。

　　

（3）当患者为了接受化疗、放疗和免疫治疗而入院，治疗中产生了并发症，如：难以控制的恶心、呕吐或脱水，仍选择化疗、放疗和免疫治疗为主要诊断，并发症作为其他诊断。

　　

（4）当患者因为恶性肿瘤引起的并发症住院治疗时（如脱水），且仅对该并发症（如脱水）进行了治疗（静脉补液），选择该并发症（如脱水）作为主要诊断，相关的肿瘤诊断作为其他诊断。

　　

7.未特指部位的广泛转移恶性肿瘤

　　

未特指部位的广泛转移恶性肿瘤使用编码C80，该诊断只有在患者有了转移病灶且不知道原发和继发部位时使用。当有已知继发部位肿瘤的诊断时，应分别逐一诊断。

　　

8.妊娠期间的恶性肿瘤

　　

当妊娠者患有恶性肿瘤，选择妊娠、分娩及产褥期并发恶性肿瘤（O99.8）作为主要诊断，ICD-10第二章中的适当编码作为其他诊断，用来明确肿瘤的类型。

　　

9.肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。