湖南省医疗保障局12月4日通报，中南大学湘雅医院在2022年1月1日至2022年12月31日期间，骨科、血液透析科、康复理疗科、检查检验科等专科存在违法违规使用医保基金问题，造成医保基金支付损失983953.72元。根据相关规定，湖南省医疗保障局对中南大学湘雅医院处罚款983953.72元。

公开资料显示，中南大学湘雅医院成立于1806年，是国家卫生健康委员会直管的三级甲等综合医院，其临床诊疗服务和科研综合实力在国内名列前茅，素有“北协和，南湘雅”之称。湘雅医院在复旦大学医院管理研究所发布的2023年度《中国医院综合排行榜》中排名全国第13名，其病理科、耳鼻喉科、皮肤科、神经内、外科、重症学科、罕见病等多学科在《2023年全国专科排行榜》均位列前10名。

一所卫健委直管、顶尖大三甲医院，为何会明目张胆地违规使用医保基金？

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多所知名三甲被曝光，骨科、血液科等为重点严查科室

这不禁让人想起去年震惊全国的“武汉同济医院骨科巨额骗保案”，据国家医保局通报，2017年1月-2020年9月期间，同济医院一个骨科骗取医保基金超2300万，其方式主要通过串换、虚记骨科高值医用耗材。   

骨科高值医用耗材是通过手术植入人体，用于替支撑或者修复骨骼、关节和软骨组织的医用材料，如：骨钉、螺钉，人工骨、人工关节、人工肌腱等等。

有的违规科室手术中使用低价格、不能报销的耗材，收费却以高价格、可以报销的同类耗材结算，如使用普通实心螺钉收费为空心螺钉。也有的虚记螺钉数量，用了5颗螺钉，却收取10颗螺钉的费用。而有的科室将配套耗材分解成零件收费，如金属锁定接骨板中，螺钉、螺帽、锁定钢板等属于一套，最后却要求每件分别收费。

除了骨科、血液科、血液净化、检查检验、康复科等均是医保违规重灾区，导致医保基金巨大流失。为此，这几大科室被列为2023年国家医保局调查重点科室。

由于结算清单包括医保报销部分和患者自费部分，必然会存在超收患者医疗费的情况。前几日芜湖二院重症医学科（ICU）医保违规被曝光，该院超收患者约21万医疗费，其中医保报销部分超18万，剩余部分由患者“埋单”。所以，医保违规不仅损害了国家财产，另外还增加患者经济负担。

对于医院来说，这种做法也得不偿失，随着医保制度改革，医保基金是定额发放到各医疗单位，医院的过度医疗以及违反原则的医疗会导致医保资金提前亏空，其余的部分需要在医院的收入里面出。目前医保基金支出基本占到了公立医院收入的50%以上，医保定点机构一旦因医保违规被取消资格，医院营收会面临较大压力。

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公立医院集体“骗保”，问题出在哪？

据业内人士分析，除了“刻意为之”如：虚假挂床住院等，也有很多医疗机构是“无主观”骗保，像武汉同济医院被国家医保局定性为“骗保”的较为少见，大多公立医院都属于违规使用医保基金。

研究医院绩效管理的业内人士秦永方在医学界智库曾分析，究其原因，医保违规与医院营收压力、医务人员对医保控费新政策不理解、医院绩效考核和药品耗材回扣催生“骗保”等多因素造成。

第一，法规政策学习不到位

医务人员对于医保法规政策学习不到位。原来以医疗专业和质量为最高追求，在原来按照项目后付费下“医生点餐、医保买单”，过度用药、过度检查、过度用材“大手大脚”使用医保基金习惯了。面对医保部的各项法规政策学习不到位，不适应医保“医保先买单、医生自主餐”DRG/DIP支付方式改革，对各项医保监管约束政策不理解，导致“无主观骗保”实际上“违规骗保”的状况。

第二，医院经济运营压力山大

公立医院公益性需要经济保证和支撑，面对“药品和耗材零加成”，医院的药品耗材收益被切断，政府财政补助和医疗收费价格调整不到位，加上DRG/DIP付费改革，给医院增收设置了“天花板”，医院没有同步分享医保改革的利好，医院为了正常运营，想法设法钻医保的空子增加收入，特别是“三年”疫情防控，医院经济运营压力山大，从而导致“欺诈骗保”现象的发生。   

第三，缺乏医疗服务行为规范理解差异

医疗服务内容纷繁复杂，而且专业性强，医保部门更多的是数据质控分析，由于我国对医疗服务行为没有相应明细的规范，导致医保部门与医院对“骗保”理解不一致，导致医保监管难度非常大，医院对医保部门认定的“骗保”认同度也不高。

第四，医院绩效考核导向推动“骗保”

在医保按照项目后付费的时代，医院只有做项目医保才会买单，不做项目节省了，医保无法买单，大部分医院无论采取收支结余提成模式还是按照医疗项目（RBRVS）点值，绩效激励导向都是“只有多做项目、多收入才能多得绩效”，激励量的提升和粗放式增收驱动。在这种绩效考核模式下，客观上起到了“违规骗保”的助推作用。

第五，药品耗材回扣催生“骗保”

药品耗材由于存在“回扣”社会补偿，对于医务人员价值不能体现，起到了重要的弥补作用。伴随着药品耗材集采力度较大，医务人员的社会补偿渠道在收窄，但是长期运行下的“回扣”激励依然发挥作用，就会出现“代偿性”药品耗材回扣，弥补和减少集采带来的“损失”。

为打击欺诈骗保，国家医保局发布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，并且连续5年开展“飞行检查”，倒查医疗机构历年医保使用情况。连同济医院、湘雅医院这种顶尖三甲都被通报处罚，各大医疗机构如有医保违规再也不可能侥幸逃脱。

医疗保障基金飞行检查（简称飞行检查）：指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。飞行检查组由医保、财政、卫生健康、中医药管理等部门以及医院、信息技术公司、保险公司等机构多部门组成。   

在今年发布《国家医疗保障局2022年度医保基金飞行检查情况公告》显示，抽查的23个省份48家医疗机构（45家公立、3家民营），全部存在重复收费、超标准收费、分解项目收费问题。

其中46家有串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施问题；43家存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算问题；39家违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、国家组织药品耗材集中带量采购政策，按DRG付费模式下高靠病组、低标准入院等其他违法违规问题；一些医疗机构存在虚构医药服务项目问题。

其中，16家定点医疗机构被行政罚款1.2亿元，7家定点医疗机构被罚处违约金2525.1万元。按照相关规定，各级医保部门对这些医疗机构分别作出约谈、责令整改、通报批评、暂停和解除医保服务协议、移送司法机关和纪检监察机关等处理处罚。

近年来，居民医保缴费标准连年上调，报销比例不断加大。但是，过度医疗、过量开药等现象屡见不鲜，医保基金流失巨大，得不到合理使用，最终反而为患者就医增加负担。因此，需要政府、医疗机构和个人分别从各自层面出发，逐步消除导致医保基金流失的障碍，实现医保基金的有效运行和合理使用。