12月6日，湖南省医保局就《湖南省医疗保障信用管理办法》（简称《办法》）公开征求意见，12月24日为征求意见的截止日期。

医保信用清单分“正负”，惩罚与奖励并举

《办法》明确，各级医疗保障部门按照守信激励、失信惩戒的原则，根据信用评价结果对信用主体实行分类管理，综合运用于信用主体的协议管理、检查稽核、医保信用支付、处罚裁量等方面管理工作。

在这一套制度设计中，奖励与惩罚都同等重要。对于列入信用管理负面清单的医生，可按规定中止或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算；而对列入信用管理正面清单的医生们，将会获得相应的奖励，如提供医保信用支付等。

今年8月，在长沙召开的2023年湖南省医疗保障半年工作座谈会上，会议表示，医保基金监管难度大，缺乏对医药机构负责人、医生等自然人的处罚权限是医保工作面临的困难和问题之一。

该征求意见稿的发布，意味着医保监管的对象不仅仅是医院，还进一步延伸到医药机构负责人、医生，同时也包括医药行业相关人士。

医院、医生都是医药行业重点关注对象，医保对医务人员的监管力度加强将会对医生产生切肤之痛，并直接对其处方行为产生影响，由此，医保对医药行业日常销售影响也会更为直接。

严重违规，院长等或被判五年禁入

类似国家医保局对药企的信用评价制度，湖南省医保局的信用评价分为两种：一般失信和严重失信。

医保常见的一些违规行为，如违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，重复收费、超标准收费、分解项目收费等属于一般失信；通过伪造信息等骗取医保基金，或者其他严重违法犯罪行为产生的行政处罚、刑事判决司法裁判信息的，属于严重失信。

对列入医疗保障信用管理负面清单的信用主体，医疗保障行政部门可以采取多项措施，包括对定点医药机构相关人员，可按规定中止或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算等。

对失信医药企业，可按规定在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施。

如果机构类信用主体出现危害人身安全、造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响，或者连续3年被列入医疗保障信用管理负面清单的，其处罚措施将升级：解除医疗保障服务协议；在医疗保障工作中列为重点审查对象，在行政管理中限制享受行政便利措施；依法禁止其法定代表人或主要负责人、投资人等5年内从事定点医药机构管理活动，且列入失信“黑名单”。

国家、省级医保部门都在行动

此前，河北、广西、福建等地也出台了相关规定，明确医保监管的对象不再仅限于医疗机构，将积极探索医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，责任划分更为具体、清晰。

河北医保局11月2日发布的《河北省医疗保障医师考核办法（征求意见）》中，也明确提出将通过日常管理、智能监控、专项检查、投诉举报核查等途径对医保医师进行全面考核，内容包含集采药品耗材的使用、合理诊疗情况等。并实行扣分制，累计扣分21分及以上的，视情节严重程度，暂停医保处方权1-5年。

在多位业内人士看来，细化对医疗行为主体的监管是医保基金监管的方向。早在今年10月8日，国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》中就强调，将加强对医保费用的监管，并且将监管对象由医疗机构延伸到医务人员。

“从以往的打击医保骗保案例中来看，医保基金监管有两个较弱环节，一个是事前监管弱，其次是针对个体的监管不到位。将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为，把个人行为直接纳入到医保日常监管中，一方面可以规范医生个体的诊疗行为，减少过度诊疗、过度用药，提高医务人员道德行为的自觉性，另外一方面也可以强化事前监管的环节，在问题扩大化之前就能及时遏制，提升监管的效率。”长期关注医保基金监管的医法汇创始人张勇告诉记者，要保证这一套机制的良好运转，必须要强调奖励与惩罚并举，才能充分调动医疗机构、医务人员工作积极性。

政策执行过程中需注意“度”的把握

不过，在采访中，也有多位临床医生向记者表达了对政策执行过程中灵活性的担忧。

“医保对于医疗行为有很大的指导性意义，将医保基金规范使用的责任直接具体到医生确实能够起到较强的约束作用。但在实际的落地过程中，不能忽略掉医疗行为本身的特殊性、复杂性，比如对于偏远地区来就医的患者，一次性开足2个周期的慢病药物可能是比较经济、人性化的选择，在这种情况下，过度用药的界定标准就要进一步细化。”多位三甲医院临床医生提到，集采药的合理使用比例如何确定也应进一步斟酌，避免因此挫伤临床医生探索临床多样化诊疗的积极性。

对此，张勇指出，将医保监管延伸到医疗服务行为中的过程中要尤其注意“度”的把握，在政策制定以及落地过程中，必须经过充分调研，细化各项考核标准的认定，避免干涉医生的专业医疗判断。

“此外，我们在调研过程中发现，公立医院医疗机构的医务人员对医保监管政策的了解程度不高。”张勇建议，医保部门及医疗机构内部应进一步加强医保基金监管法律法规及相关政策的培训及宣传，特别是针对临床医生的培训，医务人员对医保基金监管法律法规及相关政策的正确认知，对医保监管活动的理解和支持，不仅是医保监管顺利推进的前提，更是医务人员规范诊疗行为的基础。